中医角度:先天因素、后天饮食不加以控制,或过食辛辣刺激荤腥动风之物,脾胃受损,产生湿热,蕴于皮肤所致。 西医角度: 内在因素包括慢性消化系统疾病、胃肠道功能性障碍、精神紧张、失眠、过度疲劳、情绪变化、新陈代谢障碍、内分泌功能失调等。外在因素包括生活环境、气候条件等。如:日光、寒冷、炎热、搔抓、多汗、摩擦、食物...... 多种因素的综合,导致了湿疹的发生,尽量查找病因,去除病因,中药内调与西药控制症状,能够取得满意的疗效。
1.忌用热水烫洗,忌用肥皂、醋、酒精、牙膏等刺激物涂抹患处。 2.贴身穿纯棉衣物,出汗后及时擦干,及时更换湿衣服。 3.避免搔抓,以防感染。 4.忌食辛辣、鱼虾、鹅、牛、羊肉等发物,忌食香菜、韭菜、芹菜、姜、蒜等辛香之品。不能忌口的,可单一种类少量尝试。一定不要过度忌口,尤其是孩子,以免营养不良。 5.保持良好的情绪、放松的心态有助于皮肤恢复。 6.急性湿疹或慢性湿疹急性发作期间,应暂缓预防注射各种疫苗和接种牛痘。
本文是冯老师在经方治疗皮肤病学会上的讲座文字整理稿各位张仲景,下午好。今天有机会跟这么多人聚在一起,讨论学习经方,感到非常高兴,再看看,这么多人学习经方。由于这些年吧对经方啊,咱们这个中医学院成立以后吧,对经方的认识确实有个误区,经方的认识有误导作用,所以近年来教学也好,教材也好,临床上也好,好多工作吧,中医,中国的医学发展,不少的地方,特别对经方的认识,受到了影响。我也是中医学院毕业的,都是同学,我就不介绍,一起学习。这次吧到台湾去看看,有什么感觉,就是外面人学中医啊、中医药、经方、针灸啊,各个方面吧,现在发展、学习,人们学中医的劲头啊非常大。我自己感到啊,外面学中医啊都在跑,感觉就像坐火车坐汽车坐飞机在跑,中国自己呢倒像个蜗牛、像个乌龟一样在爬。大家都讲经方非常地好。因为我是门外汉,刚才讲的都是专家,专门治疗皮肤病的。我也上了一课。今天主要是讲讲皮肤病方面的,我就讲自己学习的一点体会吧,咱们再结合用经方来治疗皮肤病学习的一点体会。因为对《伤寒论》的认识有误区,这个各个论坛,甚至开“仲景文化节”的时候,都这么讲,《伤寒论》是怎么写成啊?建安时期,瘟疫流行,张仲景他的家族当时有200人,因(瘟疫)流行,不到十年死了三分之二,伤寒死的有十分之七,百分之七十吧。所以张仲景挂官为民,发奋攻读中医,撰写了《伤寒论》,这是一种说法;还有一种呢就是说,张仲景发明了伤寒中医辨证论治,张仲景写成了《伤寒论》,《伤寒论》是什么呢,是治疗传染病的一本书。这都是对《伤寒论》一些认识上的问题,这不是一个人的问题,是一个历史的过程。以前我都讲过了,今天不讲了。我们一些书,关于《伤寒论》的考证,《伤寒论》的历史,《伤寒论》序,那23个字,“撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》并《平脉辨证》”23个字,经过考证不可能是张仲景写的,是后人加入的。这个序言误导我们一千多年,对《伤寒论》的认识产生了误解,这是以前说过的话了,今天不说了,由于时间的关系,一会儿大伙再进行讨论了。今天专门说说皮肤病,经方没有说是专门治疗急性传染病的、治疗疫病的,那就提到伤寒论就不会治皮肤病了。皮肤病一般说是慢性病了,急性皮肤病也有,但是,这个是外科的皮肤,《伤寒论》里边提传染病的不可能是皮肤病了。说有,有在哪儿?在《金匮要略》有这么一篇,涉及到皮肤病的“疮疡、疮痈”,涉及到治疗皮肤病,不过这里头啊你打开看看,内容没多少。所以经方治疗皮肤病的多是后世方,治疗皮肤病的经验方子多,大家都有这么个概念吧。实际上皮肤病它表现出来的临床症状,毫无例外地呈现六经证,刚才大伙都讲了,根据六经来辨的。急性传染性病,冠心病也好、感冒也好、肝炎也好、肺炎也好,那是根据六经辨的,皮肤病也不例外,因为什么?它出现的症状毫不例外表现为六经证,一般人,不是在表就是在里,不是在里的就是在半表半里,不是阴证就是阳证。是六经症状,这六经统百病,皮肤病也是六经症状、六类症状。所以经方治疗皮肤病吧,也必须是用六经辨证,而具体治疗也是落实在方证上,刚才各位老师都讲了,所以我吧,讲几个方证,来谈一谈对皮肤病的治疗。一、桂枝麻黄各半汤方证最常见的,咱们上午和下午都提到的这个方子就是“桂枝麻黄各半汤证”,这个汤证在《伤寒论》是23条,理解这个方子,就对我们经方治疗皮肤病的道理,就是经方为什么治疗皮肤病呢,它的理论在哪儿呢?从这一条就能看出来。经方治病啊,它不是讲的病因病机,它注重在什么?症状反应,从这一条就可以看出了,它是从症状反应上来治病的,辩证的。这条怎么说呢,“太阳病,得之{MOD}日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可。一日二三度发。脉微缓者,为欲愈也;脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可复发汗、复下、复吐也;面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。”这个有几个打成绿色的了,打成绿色是什么意思啊?伤寒论怎么写成的?不是张仲景因为家里瘟疫流行,死了好多人,所以他不做官了,去学医了,写成了《伤寒论》,不是这样的。《伤寒论》怎么写成的啊,是论广而成,根据什么论广?根据《汤液经法》,《汤液经法》这本书是什么时候的?三国战雄,在汉代时候还有的,可惜啊没有传下来,张仲景见了。谁,以后再也没见着,谁见到呢?以后就是说,从见解上见到的。他写成了《伤寒论》以后,论广以后,经过《汤液经法》,经过张仲景论广,就是补充,写成了《伤寒论》,这个书啊应该是《论广汤液经》,这个《论广汤液经》也没了,由于战火。后来谁啊,王叔和见到了,只有由王叔和见到并整理了,整理了以后,他起了个名字叫《伤寒论》。后来又发现一部分没有整进去的内容了,又整了整,叫做《金匮要略方论》,也叫《金匮要略》。所以这样呢我们看到了《伤寒论》或者叫《伤寒杂病论》,实际,张仲景,现在说这个《伤寒论》啊不是叫《伤寒论》,叫《论广汤液经》。所以这本书啊,《伤寒论》这本书是论广来的,不是张仲景一出道就一下写成的,所以这条文就是这样。这个条文经过杨绍伊的考证啊,可能就是说《伊尹汤液经》也叫《汤液经法》,原先是这么写的“太阳病,得之{MOD}日,如虐状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可者,一日二三度发。面色反有热色者,未欲解也,宜桂枝麻黄各半汤”,原先条文可能是这样,张仲景论广的时候做补充了加工了,整理加了,在这个“一日二三度发”加上注解,这个是什么?它就是“脉微缓者,为欲愈也”,就是脉缓了要好了;“脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,”不能发汗,不可吐下,这是注解,还有这个体会注解一下,让后世们注意,所以这个他注解的增加这么些内容,所以在这一条里增加了这些内容,就是桂枝麻黄各半汤。讲一讲为什么用桂枝麻黄各半汤呢?实际上就是说,从这个症状上辨证,就是说经方啊,得了病之后出现了些症状反映,反应出来的症状来辨六经、辨方证。所以他根据这些症状才辨出这个桂枝麻黄各半汤来,但是有些道理是后人慢慢、慢慢,到了张仲景的时候,从这个症状上说是桂枝麻黄各半汤,这是为什么呢?注解了,有个体会“我”写上了,这是前人的经验。为什么面色反有热色的,发热恶寒,热多寒少的,这疟疾啊,就是“以其不能得小汗出,身必痒。”就是这个道理,这是后人总结的增加的,增加了这个些内容。所以这是后人论广增加的部分内容。再一个体会,为什么说如疟状?如疟状为什么不用小柴胡?治疟疾不是用小柴胡治疗的吗?为什么用桂枝麻黄各半汤啊?这里头有他的道理。“得之{MOD}日”一般伤寒,太阳病一两天就好了,这一拖,拖了{MOD}日了还没好,这还在表吗?一般是不在表。但是出现了如疟状,这已经说,好像不在表了。但是还出现了发热恶寒,热多寒少,其人不呕。这是说什么呢?这是告诉你不在少阳。虽然如疟,症状如疟,寒热往来的属于疟疾啊,但是他不呕,不呕什么呀,它没有在少阳。清便欲自可,告诉你什么?不在里,不在阳明。所以他就排除了在里,在半表半里这种可能。虽然得病{MOD}日,已经出现寒热往来,但是却不是在少阳,不是小柴胡汤证,仍是什么?太阳病。那原先是太阳病啊,是麻黄汤证还是桂枝汤证啊?不是。因为他发热恶寒,根据太阳病提纲,这是符合的。热多寒少说什么?这是个阳证。因为有些病啊,咱们看《伤寒论》啊,有些是发汗,大汗出,汗出淋漓,这个漏汗出,也就大汗出了。因为出汗伤津液,虽然在表,但是表陷于里的少阴病,津液伤得厉害,这个少阴病在表啊,但是只恶寒没有发热,是阴证了。这个是发热,热多寒少,说明也不是少阴,所以还是在太阳,太阳病是个阳热证,不在少阴,不在少阳,也不在阳明,那在哪,还是在太阳。他这一个条文,理解这个条文,等于把这个《伤寒论》的三阳,少阳、阳明、太阳这三个病都给鉴别了,再一个就是少阴,少阴表证,他讲的是涉及到三经的内容。所以这个病啊,用桂枝麻黄各半汤,所以又不是麻黄汤证,又不是桂枝汤证,还在太阳,是什么?桂枝麻黄各半汤。他主要特点是什么?热多寒少,寒热往来,这个原因是什么?身上痒。这个痒的原因?以其不得小汗出。所以,这里头没有说,实际暗藏着什么,身必痒,这个一出汗他就好了,那是什么?一个是表邪,还一个是什么?夹湿。为什么会夹湿啊?所以人体一虚了以后,一出汗,人体表邪出去了,剩下的是什么?湿留到身体里了。所以这种症状,你看看大青龙汤证就知道了。39条:“身不痛,但重。”也是湿在表的一个表现,一个特征。所以这个桂枝麻黄各半汤,它治疗身痒、治疗皮肤病的原理就是小发汗。小发汗是什么?这个痉湿暍病治疗风湿,就要小发汗吗,这样风湿俱去,小发汗。这个小汗出要注意,不是大汗出,小汗出以后就是说让风邪、寒邪和湿一块儿出去。所以桂枝麻黄各半汤的它这个病因病机呀,以前不知道,后人逐渐总结认识到了,发汗,这个痒就是湿在表,所以这个湿,在表,引起了痒,所以解表、小发汗、祛湿是治痒的一个办法。所以就在《伤寒论》总结这么一个经验。病例:痒因湿在表例1,王某,女,13岁,2003年3月6日初诊。自感身痒1周多,自服新息敏效不明显,白天痒轻,晚上痒较重,用手挠之起小丘疹,白天却看不到,有时感面热,无汗出,口中和,别无所苦,舌苔薄白,脉细寸微浮。证属太阳表不解,营卫不和,湿郁皮肤,为麻黄桂枝各半加赤豆蒺藜汤:桂枝5克,麻黄3克,白芍3克,生姜2片,炙甘草3克,赤小豆10克,白蒺藜6克,大枣2枚。结果:上药晚上服一剂,身见微汗,身痒未再发作。从这一个病例大家可以看到,咱们看一看吧,这个小女孩,十三岁,她身痒一周多,自服息斯敏,痒不见轻,白天痒的很轻,到晚上就厉害了。用手挠一挠,就起那种小丘疹,白天看不到,到晚上就看的明显。她自已感到脸上发热,没有汗出,口中和,别的没什么痛苦了,小孩叙述症状不会太清楚。舌苔薄白,脉细寸微浮。这个病属于什么?太阳表不解,营卫不和,湿郁肌肤。这是麻黄桂枝各半汤加赤小豆、蒺藜。应该严格的说,从方证来说是什么?麻黄桂枝各半加赤豆蒺藜汤。药物是什么?就是桂枝3克,麻黄3克,白芍3克(小孩量),生姜2片,炙甘草3克,赤小豆10克,白蒺藜6克,大枣2枚。就是麻黄汤和桂枝汤合方加上了赤小豆和白蒺藜。这叫方证对应吧,这叫桂枝麻黄各半加赤小豆蒺藜汤方证。这个是03年治好的一个病例,是一个典型的桂枝麻黄各半汤加赤小豆蒺藜的这么一个方证。这个吃了以后,身上见微汗的,出了一点汗以后,不是发汗,所以就不痒了,以后再也不发作。桂枝加荆防汤方(胡老常用方)这儿要提一下咱们前边几位专家都讲过,桂枝加荆防汤。桂枝加荆防汤怎么来的呢?实际就是根据桂枝麻黄各半汤来的,它的道理跟桂枝麻黄各半汤的机理,它的组方、方证是依照这个。不过这个胡老经常用的,小发其汗,在桂枝汤基础上加了荆芥、防风。荆芥、防风相当麻黄,与麻黄近似,也是小发汗、微汗,不过荆芥和防风发汗的力实际上比麻黄不相上下,麻黄力量偏大。所以既然是不要发大汗,所以临床用药的时候也不能用太大。当然要根据临床的症状,那就看了。病例:姜某,女,50岁,08,10,11日:一周来,四肢皮肤痒,粟粒样湿疹,下肢成片,微汗出,口干,二便调,苔薄白,脉浮细。太阳阳明合病,荣卫不和挟湿,为桂枝加荆防苡仁败酱槐花汤:桂枝10,白芍10,生姜12,大枣4枚,荆芥10,防风10,炙甘草6,白蒺藜15,生苡仁30,败酱散30,炒槐花10。因为这个临床举的这个病例吧,合并了里症,所以这个又加了入里的方子。这个女的是50岁,是空军医院的一个{MOD}。08年治的,她一周了,四肢皮肤痒,粟粒样湿疹,下肢明显,还有微汗出,口干,二便调,脉浮细。所以这个有微汗出,是桂枝汤证,不是完全麻黄汤证,有口干是有里了,阳明里,苔薄白,脉浮细,这个病是什么?是太阳阳明合病。刚才有好多人讲的,薏苡附子败酱散,所以这个刚才讲的就是说桂枝麻黄各半汤这是治疗皮肤痒,皮肤有湿在表的皮肤痒,出现湿疹或风疹、荨麻疹都是一类的,经方看来这就是湿在表,属于表不解,当然就用桂枝麻黄各半汤了,或者用麻黄汤小发其汗,两个方子量用的很小。这个合并了阳明病了,有口干了,就是有里阳明热了,里阳明就是有合并治里阳明热的方子,他用的什么?用的白蒺藜、生薏仁、败酱草、炒槐花这些清解里热的。解太阳之表,用白蒺藜、败酱草、炒槐花和生薏仁解阳明里热,所以他治疗皮肤病是根据六经辨证,而不是单纯表证了,它是由太阳阳明合病,所以这样合起来治疗这样那样的皮肤病,这是湿疹。所以这样呢是方证对应。二、麻黄连翘赤小豆方证第二个介绍就是麻黄连翘赤小豆方证。这个上午、下午好多人讲过了,它的条文就是262条:“伤寒,瘀热在里,身必发黄,麻黄连翘赤小豆汤主之。”能理解为治疗皮肤病吗?它瘀热在里,身必发黄。关于身发黄,这个《伤寒论》讲的系在太阴,大伙都知道跟太阴有关系,还有跟阳明有关系,如果湿胜那就要发黄,如果热胜就是阳明里实热证,那就不发黄了。所以这个瘀热在里,身必发黄,就是湿胜。所以湿胜有表,所以这种情况下,这是个表、湿、热在表,同时也有阳明里证,所以麻黄连翘赤小豆汤,它这个方子是治疗太阳阳明合病的方子。它的组成大伙都熟悉,有连翘,连翘根,咱们临床用这个连翘根,这个大概都找不到,清热的,清阳明里的。杏仁是解表的,赤小豆是理湿的。主要是梓白皮,梓白皮啊,关于这个药,相信大伙不太清楚。实际上你到山东孔府的孟庙里头,这东墙上有一棵树,写着叫梓树,又叫白树。所以这个梓白皮到底是梓树还是什么呢?这个还不太清楚。实际咱们现在临床啊大部分都用桑白皮来代替。刚才咱们几个讲的用桑白皮,实际它是清热利湿的这么个作用。有的用白藓皮,白藓皮比较有强壮作用,所以这个麻黄连翘赤小豆(汤)从这个方子来看,也是一个湿与热的合发,湿代表阳,所以这个发黄和阳它是一个道理,经方来看它是一个道理,都是因为湿,湿在表。所以中医用麻黄连翘赤小豆(汤)治疗皮肤病的根据是什么,就是根据麻黄连翘赤小豆(汤)这个方证,治疗皮肤发黄悟出来的。病例:尹某,男性,40岁,病历号192297,1966年3月4日初诊。近2个月右上腹疼痛,经中西药治疗,效果不显,自昨日起发热恶寒、身目发黄、身痒、口黏不思饮,小便黄少,苔白腻,脉浮弦。证属外邪里湿,郁而化热,治以解表化湿,与麻黄连翘赤小豆汤:麻黄6克,连翘10克,赤小豆30克,桑白皮10克,炙甘草6克,大枣4枚,生姜10克,杏仁10克。结果:上药服三剂,热退,痒已,但黄疸不退,且逐渐加重,后确诊有胰头癌,不及2个月病逝。像这一个病人,40岁,这个病啊是两个月有右上腹疼痛,经过中西药治疗效果不显,昨天起发热恶寒,身目全身都发黄,身痒,口粘不思饮,小便黄少,苔白腻,脉浮弦,从这个症状辨证是什么?属于外邪里湿,郁而发热,治疗需解表发热。它的方证是什么?麻黄连翘赤小豆汤:麻黄6克、连翘10克、赤小豆30克、桑白皮10克(所以这个没有梓白皮就用桑白皮了,胡老也是这么用的)炙甘草6克、大枣10枚、生姜6克、杏仁10克,结果吃了3付,这个病人热退,阳证没了,但黄疸不退,后来逐渐加重,后来查了是胰头癌,黄疸没去,痒是去了,用麻黄连翘赤小豆(汤)有止痒的作用。就是根据发黄,湿郁在表,这个通过发表利湿治疗太阳和阳明,平阳明里热,表里双解。但用黄疸没去,这个湿热还是厉害的,这是一个胰头癌,最后病人死于胰头癌了。就是说麻黄连翘赤小豆汤它治疗皮肤病的机理是湿郁,临床桂枝麻黄各半汤道理是一类的,都是湿在皮肤。三、当归四逆汤方证临床还用的治疗皮肤病的方子是什么?当归四逆汤方证。今天下午没人提到这个方子,我再讲讲这个方子。这个方子也可以治疗皮肤病,治疗皮肤病什么病呢?根据什么,《伤寒论》351条“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”这个手足厥寒,脉细,也是简单,这么简单?,时间长了就会体会。手足厥寒在《伤寒论》查查去,有条文用“厥寒”这几个字吗?没有,都是用四逆,厥逆。就这一条用了“厥寒”。这说明什么呢?说明它的方子特征是什么呢?血虚血少,出现这么个症状,又厥又寒,所以这个厥呀,就是血液不通,血虚血液不到造成寒冷,这个凉,冰凉。血少呢,血液不通造成了干燥、寒冷,寒的厉害,所以用厥寒这个词,用这个当归四逆汤,出现厥寒的这么一个特点。再一个就是血虚血瘀容易生疮,为什么?人体得病都得抵抗力差,手足厥冷厥寒,血液到不了,抵抗力就差。这个病人是胡老治疗的一个病人,是1965年治的,病例:郝某,女性,30岁,华北无线电厂工人,初诊日期1965年12月6日。四肢关节疼10余年,遇冷即发,近三四年来发作较频,常有头晕、四肢逆冷,天气刚冷手足即出现冻疮,口中和不思饮,苔白润,舌质暗红,脉沉细。此属外寒内饮,寒凝血滞之证,治以调荣和卫,温通气血,与当归四逆汤:当归10克,桂枝10克,白芍10克,细辛10克,炙甘草6克,通草6克,大枣5枚。结果:上药服三剂,四肢觉温,继服20余剂四肢冷及关节疼、疮消除。四、黄芪芍药桂枝苦酒汤方证 桂枝加黄芪汤方证第四个讲黄芪芍药桂枝苦酒汤方证和桂枝加黄芪汤方证这两在一块讲,这两相近。在《金匮要略·水气病》第28条:“黄汗之为病,身体肿,发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉,何从得之?师曰:以汗出入水中浴,水从汗孔入得之,宜芪芍桂酒汤主之。”这是黄芪芍药桂枝苦酒汤证的原文。桂枝加黄芪汤是29条“黄汗之病,两胫自冷;假令发热,此属历节。食已汗出,又身常暮卧盗汗出者,此劳气也。若汗出己反发热者,久久其身必甲错;发热不止者,必生恶疮。若身重,汗出已辄轻者,久久必身润,润即胸中痛,又从腰以上必汗出,下无汗,腰宽弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄芪汤主之。”这是原文条文,这个条文说明什么?它是治疗黄汗,但是黄汗与皮肤病有关系吗?刚才我已经按条文讲了,发黄这个也是,而且有表虚了,这个表虚就更厉害了,用黄芪了。这个注意什么?“久久必甲错,发热不止者,必生恶疮”,所以这种黄汗,往往伴随这个一些疮疡、湿疹都可以见到。所以黄芪芍药(桂枝)苦酒汤方证这个咱没见识着,这个拿胡老的一个病例,他说他一生也就见这么一例。大家看一看。病例1、李某,女,30岁,北京市工人。因长期低热来门诊治疗,屡经西医检查未见任何器质性病变,经服中药亦未效。症见口渴、汗出黄黏、恶风、虚极无力、下肢浮肿、自感身重,舌苔薄白,脉沉细。查黄疸指数正常,身体皮肤无黄染。此为黄汗表虚津伤甚证,拟以黄耆芍药桂枝苦酒汤:生黄耆15克,白芍10克,桂枝10克,米醋30克。结果:上药服六剂,诸症尽除。所以这是一个典型的黄汗,这个黄汗什么?有汗出有津液伤,伤的厉害,所以这种情况用黄芪芍药桂枝苦酒汤。有黄芪,白芍,桂枝,米醋(就是苦酒)。这个方子,用黄芪固表来止汗、调和营卫,桂枝汤,生姜大枣都去了,因为汗出厉害,只是用黄芪来利湿固表,不用生姜发汗,为什么,因为伤汗,汗出太多了,伤津液太厉害了,所以不但不用生姜发汗,还用黄酒、米醋酸敛一下,敛汗是这个道理,所以这个病人吃了6付药,病就好了。胡老在他的笔记里头,病例没写几个,这一个他是特地写的。这个是我整理他的笔记,在83年登在北京中医协会一个中医杂志上,当时胡老看到这篇文章。第2个是桂枝加黄芪汤方证,这个病人也挺特殊。病例2、韩某,女,41岁,哈尔滨人,以“肝硬化”来门诊求治。其爱人是西医,检查详尽,诊断肝硬化已确切无疑。但黄疸指数、胆红素皆无异常,皮肤、巩膜皆无黄染。其人面色黧黑,肝脾肿大,常有胸胁串痛,曾经多年服中西药不效,而特来京求治。初数与疏肝和血药不效。后见其内衣领黄染,细问乃知其患病以来即不断汗出恶风,内衣每日更换,每日黄染,伴见腰髋痛重,行动困难,必有人扶持,舌苔白腻,脉沉细。经复诊确认为黄汗,证属表虚湿盛,为桂枝加黄耆汤证,与该方以益气固表、利湿祛黄为治:桂枝10克,白芍10克,炙甘草6克,生姜10克,大枣4枚,生黄耆10克。嘱其温服之,并饮热稀粥,盖被取微汗。结果:上药服三剂,汗出身疼减,服六剂汗止,能自己走路。继依证治肝,逐渐恢复健康,返回原籍。2年后特来告之仍如常人。本例是肝硬化并见黄汗之证,黄汗不去,则肝病长期治疗不效,当把黄汗治愈后,再治肝病,则肝病很快好转。提示了仲景学说的“先表后里”治则的正确性、重要性。又此案是黄汗的正证、正治,对其变证、变治也当熟悉。还值得注意的是,本案虽是肝病、黄汗并见,但黄疸指数、胆红素等皆无异常,黄汗之黄的原因,有待进一步研究。胡老就想到了这一条,黄汗,所以就不按肝硬变治疗了,就是按照黄汗治疗,他一看是桂枝加黄芪汤,有汗出恶风得厉害,桂枝汤调和营卫不行,再加黄芪,加黄芪,一个是固表,一个是利湿退黄,所以黄芪有利湿退黄的特长,这个药就是,桂枝汤的基础,普通的方,加黄芪,胡老用的挺多,最多用10克。服药的时候温服,而且有啜稀粥,吃了药以后接着喝一碗稀粥,加被,见微汗,这样调和营卫,微汗出,刚才前面讲的桂枝麻黄各半汤一样,让他微微出汗,这样达到驱邪的目的、祛黄的目的。这样他服了三剂,汗出,身痛减,服六剂呢汗就止住了,能自己走路了,继续医治,黄汗没了再治肝炎,治肝,根据证、病,重新辨证吗,治疗肝硬变,慢慢、慢慢好了。两年以后,来了人告诉我,这个病也好转了。这个病人,体会是什么?肝硬变并发黄汗,黄汗不去,肝病长期治疗无效,把黄汗治愈后,再治肝病,肝病也就好转,所以提示什么?提示先表后里的治则,他的证的重要性。桂枝加黄芪汤,这是一个黄汗的证,用这个桂枝加黄芪汤治疗他的正证,还有其他的变证,变治。刚才黄芪芍药桂枝汤这是变证,所以中医治病啊遵循有什么证用什么方,它是这么一个原则。这里没提到疮疡,实际上有疮疡的时候,有一些湿疹啊,这个方子就可以治疗,应该用这个方子。五、薏苡附子败酱散方证 薏苡附子散方证第五个,薏苡附子败酱散方证,还有薏苡附子散方证,这个也是出在《金匮要略》里头,这两个方子合在一块讲。因为这两个方子就差一味药,“薏苡附子散”出在什么?出在“胸痹”,是治疗心痛短气的,它条文很简单,“胸痹缓急者,薏苡附子散主之。”治疗什么呢,治疗冠心病,胸痹,中医说有湿,有寒湿,又有寒又有湿,这个是什么?是阳明太阴合病,所以治疗冠心病胸闷、短气,胸痹,缓急就是说一会急一会厉害的,属于阳明太阴合病的,用这个方子治疗,“薏苡附子散”。“ 薏苡附子败酱散”出在哪,《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病》第3条:“肠痈之为病,其身甲错,腹皮急,按之濡如肿状,腹无积聚,身无热,脉数,此为肠内有痈脓,薏苡附子败酱散主之”。这个方子是什么,是上热下寒,经方辨证它是什么,上热下寒属于什么?阳明太阴合病,所以这是治疗阳明太阴的,有皮肤病,有些病,湿疹、肠痈、疮疡,出现上热下寒的时候,就用薏苡附子败酱散。疮疡多见于阳明太阴合病,并不是说单纯的阳明病,阳明病也能见,但是比较多见的,咱们上午有些同志讲的,大部分是阳明太阴合病,所以治疗肠痈也用,治疗皮肤病也用。病例:1972年胡老在商丘曾治一女孩,手掌肿痒流黄水,即所谓鹅掌风的剧证,久治不愈,思与本方,因当时无败酱,即以生苡仁30克,附子6克为方与之,一剂知,连服六剂即复常,为效之速,实出意料。这个小女孩,流黄水好长时间了,没钱治,用西药效果也不好,就去找胡老师,胡老师一看说这是鹅掌风了。手上满手都是,鹅掌风,治疗好长时间也不好,当时想到也没钱,就开点简单的药,当地药房没有败酱草,用什么?就用生薏苡仁30克、附子6克,吃了一付药,就恢复了,明显见效,吃了六付以后完全好了。回来讲的这么一个典型病例。这说明什么?病在皮肤,表现的什么,阳明太阴合病。用这个治疗阳明太阴的方、药,薏苡、附子这两味药,所以方药对症他就见效了,不在多少。再一个就是“薏苡附子败酱散证”,病例:董某,男性,10岁。头面及四肢发黄水疮,瘙痒而流黄水,此起彼伏,已2个月不愈,曾用西药青霉素等消炎治疗无效。饮食如常而大便干燥,苔白厚,脉细数。此属内有瘀热,郁久成痈毒而发于外,为薏苡附子败酱散的适应证,与薏苡附子败酱散加味:生苡仁30克,制附片3克,败酱草30克,山栀10克,连翘18克,银花18克,甘草6克。结果:上药服二剂,流黄水减,服六剂,黄水疮消失。这个也挺多。也是胡老的一个病例,也是个小男孩,现在见很少了,这是六几年在延庆,北京市的一个乡镇,黄水疮,皮肤病。生活条件不好的经常出黄水疮,实际是湿疹流黄水,严重的流黄水,痒,痒的厉害,2个月,用这个庆大霉素,当时就是庆大霉素,打针呀消炎药,都不见效。这个病{MOD}便干燥,苔白厚脉细数,这个辨证什么?属于有内热,有内热久郁成痈毒,发于外,所以用薏苡附子败酱散来治疗。主要是薏苡仁30克,制附片3克、败酱草30克,还加了连翘、银花、甘草,用附子很少,胡老意思是什么?这个附子是什么?振兴沉衰作用,还有一个作用就是什么?加强人体的机能作用,无阳阴无以化,就是说加强人体的功能,你看附子,所以他就用附子振奋人体的机能,实际啊我们辩证是阳明太阴合病,以阳明上热为主,太阴有湿嘛,去湿必需用温药,“脉得诸沉者,当责有水,”治疗水饮当用温药和之,有了湿以后一定要用温药。这个病根据辨证来说,还是个阳明太阴合病,虽然这个病在皮肤,但是辨证六经来说病在里,有上热下寒,阳明太阴合病。这个病人治疗也挺快,两付,黄水就少了了,服了六付黄水疮就就消失了。六、甘草泻心汤方证第六个,甘草泻心汤方证,这个上午大伙都讲了,好几个都讲了,这个条文也都讲了,我不多讲了,这个应该是什么呢。就说的是治疗狐惑病,狐惑病是什么病呢?好多人啊有的说就是白塞氏综合症,相当于西医的什么,这个确实不好相当,实际上按中医说上热下寒是厥阴病。但是在临床上看常见是什么呢?实际是神经官能症,神经官能症出现了,如寒无寒,默默欲眠,目不得闭,想睡觉睡不着,容易出现口腔溃疡,不愿吃东西,脸色一会红一会白的,口腔容易溃疡,饮食不好的,咱们这地方经常碰到口腔溃疡的。这里头提到口腔溃疡,实际临床经常见到什么,口周疱疹,这是一样的道理。这都是上热下寒,用甘草泻心汤的机会比较多。甘草泻心汤还有这一个,《伤寒论》158条应该读一读,要理解这一方子(甘草泻心汤)应该读这一条,“伤寒、中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非热结,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。”你说这是什么呀?就是说上热下寒,这就是厥阴病的特征。心下痞是人参证的一个特征,所以甘草泻心汤治疗上热下寒。甘草泻心汤证,出现了上热下寒这种症状出现了一些皮肤病都可以用。口腔溃疡也好、皮肤湿疹也好都可以用。这是胡老利用甘草泻心汤治疗的笔记,这是他自己写的,这是他的笔记,我给它抄在《经方传真》上了。病例1:1970年夏刚从河南归来,吕尚清院长告诉我,有一位解放军女同志曾几次来院找我,她说数年前曾患白塞氏综合征,经我治愈,但住意大利后病又复发,因特回国找我诊治。对于西医病名本无所知,乍听之下,不禁愕然,未久患者果然前来,但事隔多年,我已不复记忆。经过一番问答,乃知数年前曾以口腔溃疡来门诊,近在意大利经西医确诊为白塞氏综合征,口腔及前阴俱有蚀疮,与服甘草泻心汤加生石膏,另与苦参汤嘱其熏洗下阴,不久均治。”经方治今病,从中可得到一定启迪。病例2:史某,男性,42岁,住东四六条,1965年11月15日初诊。反复发作口舌溃疡2年,本次发作已半月。舌上舌下皆有巨大溃疡,因疼痛不能吃饭及说话,右胁微疼,大便少微溏,苔黄厚,脉弦滑。证为上热下寒,治以苦辛开降,与甘草泻心汤:炙甘草12克,黄芩10克,干姜6克,半夏12克,大枣3枚,黄柏10克,党参10克。结果:上药服两剂,舌疼已,进食如常,继调半月诸症消除。甘草泻心汤他这里头用了黄柏,为什么用黄柏啊? 不是用黄柏应该用黄连,当时啊困难时期,黄连很缺,没有黄连,所以没办法就用黄柏代替了黄连。这个大伙知道,这应该用黄连,当时没有黄连,所以这个吃黄柏也照样有效,吃了两剂就不疼了,就好了。饮食如常,经过半月,口腔溃疡就好了。这个,没有蚀于下,外阴的溃疡。七、柴胡桂枝干姜汤方证第七个:柴胡桂枝干姜汤方证。这个咱们前面的同学都讲过。它治疗皮肤病,为什么治疗皮肤病啊,也是因为,上热下寒这么个道理,属于厥阴病。实际上是柴胡桂枝干姜汤我们理解这个方子一定要看147条,还必需要看148条。《伤寒论》第147条:伤寒五六日,已发汗,而复下之,胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。148条:伤寒五六日,头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也;脉沉亦在里也,汗出为阳微。假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也;脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。可与小柴胡汤,若不了了者,得屎而解。因为关于柴胡桂枝干姜汤方证啊,就是147条,再也没有了。所以理解条文柴胡桂枝干姜汤非常地难。胡老对于这一条理解也是非常用心,也是用了一辈子的精力,所以这里头,我再给大伙提供一些参考吧。所以这个148条是理解厥阴病、理解148条的一个关键,148条以往的注解都没有说清楚。胡希恕先生啊,经过多年的研究,反复地读、反复地修改,他那个笔记啊修改的不下十次。最后一次修改的是什么?148条大家看到了,这148条就是解释147条的,解释什么?就是解释啊,为什么造成了微结,因为读这个148条啊“胸胁满微结”后世各个注家都有,各种说法都有。实际这个微结就是指的什么?胸胁苦满,其实不是,微结就是指大便,大便干,津液伤引起的大便干。怎么的说呢?148条你看是这么说的:“伤寒五六日,头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉微细者,此为阳微结”。这几句话,红的这个字,这些字就是解释“微结”的,为什么造成“微结”,就是本来就伤寒,经过五、六天,汗、下、吐治疗以后津液伤,津液伤以后入于半表半里,半表半里以后不是少阳证,成为厥阴病,厥阴病津液更伤,比少阳证津液更伤。因为少阳病(本太阳病不解,转入少阳者,胁下鞭满)到了厥阴哪津液更伤了,所以这个伤啊,还不到阳明里证大便硬,微结,微结这个大便微结是什么意思?是大便干不是因为热,是因为津液伤,津液一伤再伤造成了大便干,所以这个“微结”就是指的大便干。所以大便硬,里头说了,大便硬脉细者,此为阳微结。就是解释147条,为什么造成大便硬啊,就是因为津液伤的厉害所以导致半表半里阴证,所以这样解释就行了。这是一个,这不是半表半里的阳证是半表半里阴证,半表半里的阴证后来怎么说可与小柴胡他讲的通吗?讲不通了。所以胡希恕先生经过了反复的阅读、修改,然后对照条文来解释、解读,最后得出什么?“可与小柴胡汤,不如柴胡桂枝干姜汤”这些,得出这么一句话,这句话那是读伤寒读一辈子的体会,这个很关键。我们认为,这个是帮助我们理解柴胡桂枝干姜汤方证和理解厥阴病的一个关键地方。所以今天哪给大伙啰嗦几句,给大伙提个醒吧。当然一下说不清楚,我所讲的不太清楚,但是告诉大家这么一个意思,读这一条的时候要注意。所以这个厥阴病,还是个上热下寒证,是半表半里的阴证。所以这个痤疮啊,经常出现半表半里的阴证。刚才好几位同志都在上面讲了,痤疮也好湿疹也好,柴胡桂枝干姜汤治疗。所以这个痤疮哪上热下寒经常见到,给这些人治疗的,跟我在一块门诊的,病人经常见到。病例: 张某,女,39岁,08年8月13日:近一年来月经不调,量少后期,痛经,腰酸痛,乏力,口苦,口周及面颊痤疮,四逆,大便干,2~3日一行,舌苔白根腻,脉沉细。证属上热下寒,血虚水盛,厥阴病,柴胡桂枝合当归芍药散方证:柴胡12克,黄芩10克,花粉12克,生龙牡各15克,桂枝10克,干姜6克,白芍10克,当归10克,川芎6克,生白术18克,泽泻18克,茯苓12克,炙甘草6克。服一周,面痤消,口苦减,大便日一行,继调经。这些症状分析起来是什么?上热下寒,血虚水盛,这就是典型的厥阴病。她这个厥阴病,当然还可能有血虚水盛,不光柴胡桂枝干姜汤,根据方证要求啊,你还得对她这个血虚水盛啊,用这柴胡桂枝干姜治疗厥阴病可以的,还有血虚水盛啊就差点,没有血虚,合并什么啊,还有当归芍药散方证,得用两个方子合起来,就是柴胡、黄芩、花粉、生龙牡,我一般龙骨和牡蛎一块儿用,桂枝、干姜、白芍、当归,白术,因为大便干,用生白术18克。生白术通便,实际上大伙都熟悉了,因为《伤寒论》多处讲到了用白术,28条、174条,都见到了用白术,因为大便硬,大便不通的时候用白术。可是咱们现在的白术都是炒过的,你不写特殊的,他不给你生的,所以炒过的白术啊,通大便的就差点,用生的通便就好一点。泽泻18克,泽泻有通便作用,所以用量也大。所以这个谁也没想到的,这个病人第二周来啊,她这个痤疮啊好得特快,这一个我记得很清楚,口苦也减了,大便也通畅了,就是下边,月经不调,实际上月经不调,没有痤疮,还是有这个证,还可以用这个方。皮肤病,痤疮也好,湿疹也好,在六经来说没有一个是专门治疗皮肤病的药、这个方。但是,每一个《伤寒论》的方子都可以治疗皮肤病,那就看你属于六经中的哪一个经,它的方证属于哪一个方证就可以了。所以方证对应,先辨六经后辨方证,所以哪一个方证也不治皮肤病,哪一个方证也治皮肤病,就看你辨证。有这个证就有这个方。八、黄连粉和甘草粉蜜汤方证下边,我就简单提。还有一个方子,《伤寒论》方子多了,黄连粉和甘草粉蜜汤方证。《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病》第8条:浸淫疮,黄连粉主之。《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病》第6条:蛔虫之为病,令人吐涎,心痛,发作有时,毒药不止,甘草粉蜜汤主之。两个在一块,根据下面这一个,甘草粉蜜汤一块,有方有证,就是《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病》这个第6条啊:蛔虫之为病,令人吐涎,心痛,发作有时,毒药不止,甘草粉蜜汤主之。这个是内服的方子,它是杀虫的,杀虫是靠的什么?是这个粉。粉就是什么呢?古代用铅粉,现在大概绝对买不来的,因为不让你用了。这个再看看,我就说啊,实际上就是什么?这个病啊,治疗一些个的疮疡啊它有效的,但是这个用甘草有效,甘草有缓急止痛,治疗疮疡,甘草泻心汤。我就是说,实际上治疗,用黄连内服,甘草和黄连在一块儿有这个作用,实际上甘草泻心汤。所以这外用和内服都是可以的。九、蛇床子散方证第九个是蛇床子散方证。这个蛇床子散,它的条文也很简单的,(《金匮要略妇人杂病》第20条:)妇人阴寒,温中坐药,蛇床子散主之。这个条文很简单。但是,阴寒,这是妇人阴痒,它属于寒性的,温中热药,蛇床子是温性药,我在前面说得很明确,这个蛇床子散啊治疗妇女的{MOD}炎和二阴溃疡病的一切疮疡病、白带病都很有效。这个实际上我们没有多少病例,但是这个临床用得多。十、苦参汤方证下面这个也是啊,苦参汤方证,(《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病》第11条:)蚀于下部则咽干,苦参汤主之。蚀于上,蚀于喉,蚀于下甘草泻心汤,还有蚀于下的苦参汤。实际这个,蛇床子和苦参汤,在临床可能外用和内服都用得比较多,治疗比较广。我用内服啊很少,这个苦参太难吃了,蛇床子也是,特难吃,煎完以后吃很难入口,但是外用啊非常好。所以这里头啊,注重的是什么?是苦寒的,温中热药,它是一个温性的药,所以用于寒证,用于寒性的溃疡有效。但是我们临床苦参它这条,这个苦寒的,用热药,用于热性的溃疡证,属于阳明里热、溃疡、湿疮、手足皲裂、头癤生疮的都有效。所以这两个结合起来,来辨寒热应用。实际我们在临床这两个经常合起来用,外用,效果也不错。最近有一个,我们广安门的一个大夫,生活不规律,出国,他吃药,薏苡附子败酱散吃了效果不好,后来还是用苦参、蛇床子加减来洗。效果,不到一个月他就好了。所以这个外用药比较好的,实际上咱们认识,咱们对这用药不太重视,实际上这个商家看到了商机,早已经发了大财了。像这洁尔阴,什么,给开发地非常好。所以他就是说得这个病吧适应证非常广,常用的。十一、大黄蛰虫丸方证第十一个,大黄蛰虫丸方证,实际这个是个外科用药也行,实际上经方不分内科外科,经方它是六经辨证。这个是什么?你看它这条文:(《金匮要略·血痹虚劳病》第18条:)五劳虚极羸瘦,腹满不能饮食,食伤,忧伤,饮伤,房室伤,饥伤,劳伤,经络荣卫气伤,内有干血,肌肤甲错,面目黯黑,缓中补虚,大黄蛰虫丸主之。它是一个内科的病,要说到这内科病,第一个虚劳病,它不是今天的慢性病,现在临床常见的,这个色素沉着。色素沉着,面部黧黑,其它部位,尤其长了疮疡以后,色素沉着不去。确实大黄蛰虫丸比较好。脸上长那个叫什么,瘀斑、蝴蝶斑,妇女月经不调的,属于大黄蛰虫丸方证,属于这种证啊,所以大黄蛰虫丸方证是什么呀,从它的组成来看呢,它聚所有的毒药,水蛭、虻虫什么都有了,最多了,还有一些什么大黄,它这个大黄是用熟的。直接对证的是什么干地黄,君药是什么,干地黄,是个补虚的,还可以补虚活血的药,这个补血活血的药它这六经辨证指什么?这个怎么辨证啊?阳明。有活血的,有太阴,实际上是阳明太阴合病。缓中补虚吗,养血活血补血,还有一些苦寒的药,但是它苦寒药不厉害。生地黄,生地黄也是一个补血凉血的药,它治疗不是在阳明。所以这个药治的是瘀血,是太阳阳明合病,所以凡是淤到面部、身体各部,有淤血的症状都可以应用。所以治疗一些个美容方面用得比较多,大伙在临床用都有体会。我对皮肤病治疗外行,只是提供一个思路,经方怎么治病怎么解释,通过这11个方证来看,说来说去治皮肤病,六经辨证。所以在临床上治疗皮肤病,用经方治疗皮肤病,怎么辨六经啊,在表的,还是用发汗,表阳证,单纯用发汗就行了,桂枝汤类,用调和营卫发汗。麻黄汤类,是治无汗的,发汗的麻黄汤类。属于少阴的,单纯发汗是不行的,需要强壮发汗,比如附子、干姜。第二个在表来辨他的方证。方才讲的麻黄连翘赤小豆、桂枝麻黄各半汤证、桂枝加荆防汤,这是表证。表阴证的,麻黄附子细辛汤、刚才讲的也不少,少阴证。在里哪?就是里阳明,白虎汤,薏苡败酱散,泻心汤这些都是治疗阳明热的。黄连解毒汤也是用这个泻心汤变来的,治疮疡的。里阴证哪,就属于太阴了,虚寒,肾著汤,四逆汤啊等这一类的;在半表半里的,小柴胡,四逆散,这个黄芩汤,治疗少阳的。半表半里的阴证呢?上午咱们好几个都提到了柴胡桂枝干姜汤、甘草泻心汤,这些类的方子。治疗疮疡,出现这些症状就可以。所以这样看来,六经治疗皮肤病,用经方治疗皮肤病,就是先辨六经,后辨方证,这么个规律。当然,我是外行了,只是这么一个在学习《伤寒论》得出这么一个启示。其它的经验,刚才几位讲得很多非常地生动,讲得也非常动听,我就磕磕巴巴地讲得不太清楚,请大家原谅。附子温阳在皮肤病中的应用□ 欧阳卫权 广东省中医院附子是一味重要的温阳药。其性味辛甘、大热,有毒。入心、脾、肾经,具有回阳救逆、助阳补火、散寒除湿止痛等诸多功效,倍受历代名医推崇。明代名医张景岳曾把附子列为“药中四维”之一(人参、熟地、附子、大黄),并喻之为“乱世之良将”。作者在临床中发现,很多顽固性皮肤病之所以反复发作不愈,常与人体阳气衰虚有关。温阳扶正对于慢性顽固性皮肤病具有重要的意义。温阳首选附子,因为附子具有广泛的效能,尤其经过恰当的配伍后,更能发挥附子的特长。汪昂在《本草备要》中对附子的功用说得非常透彻和全面:“其性浮而不沉,其用走而不守,通行十二经,无所不至。能引补气药以复散失之阳;引补血药以滋不足之真阴;引发散药开腠理,以逐在表之风寒;引温暖药达下焦,以祛在里之寒湿。”作者应用附子温阳为主,立“温阳解表法”、“温阳散寒法”、“温阳化饮法”、“温阳化瘀法”、“温阳清热法”、“温潜法”诸法,治疗多种顽固性阳虚型皮肤疾患,收到很好的疗效。现略述如下,请教于同道。温阳解表法温阳解表法适用于阳虚外感之证。既里阳虚衰,又兼外感寒邪。治疗不可单纯解表发汗,以犯虚虚之戒,而应温阳解表。《伤寒论》中麻黄附子细辛汤为温阳解表的代表方,方用麻黄发汗解表,附子温少阴里虚,加细辛以温经散寒,加强作用。阳虚外感证常见于年老体弱感冒患者,见发热,恶寒甚,但欲寐,脉沉细等。皮肤病中如老年性带状疱疹初起时,常伴有发热、恶寒等感冒症状,若见太阳少阴两感诸症,当以附子配合温阳解表。利某某,女性,75岁,2006年12月7日初诊。1周前患者右上肢骨折,2天前右上肢出现成簇水疱、疼痛,并见鼻塞流清涕,咳嗽,痰多色黄,口干苦,怕冷,疲劳甚,欲寐,1周来无大便,舌稍红偏暗,苔黄白,脉沉细微。此少阴阳虚之体,兼太阳外感,治宜温少阴之里,解太阳之表,方用麻黄附子细辛汤。又因邪气已入少阳,故合用小柴胡汤加减:麻黄6g,熟附子3g,柴胡15g,黄芩7g,法夏9g,党参9g,栝楼20g,桔梗10g,大枣20g,甘草5g,1剂。外用紫金锭、点舌丸研细末醋调外敷。服1剂后,怕冷、疲劳欲寐、流涕均消失,疱疹疼痛减轻,口干苦减,咳嗽,痰多色黄,小便黄。前方去麻黄附子细辛及小柴胡汤:栝楼10g,红花5g,桔梗10g,车前子10g,蒲公英30g,苍术10g,茯苓10g,甘草5g。3剂。药后疼痛明显减轻,咳嗽咯痰均减。继服3剂而愈。温阳散寒法麻黄附子细辛汤之适应证并非仅仅限于阳虚感冒,举凡一切内而阳气虚衰,外而寒邪侵袭,导致阳衰无力驱逐寒邪,寒邪深入肌表、经腧者,无论病程久暂,均可采用。是故积年固疾,如顽固性带状疱疹神经痛、硬皮病、雷诺氏病等,多为阳虚寒闭日久所致。除用大剂附子温阳之外,还须解表散寒,开少阴之表,给邪以出路,方能取效。高某某,男,74岁,2006年10月12日来诊。带状疱疹后遗神经痛7年。7年来中医、西医、针灸、理疗诸法用尽,未能解决其痛苦。右胸、腋、背部疼痛,阵发性加重。有肝硬化腹水、高血压、糖尿病史。现腹大如鼓、腹面绷紧,青筋隐现,形体消瘦,皮肤晦黑如煤炭,精神尚可,怕热不怕冷,无汗,一直服利尿西药,小便可,胃纳尚可。舌淡暗,苔水滑,脉弦劲而硬。辨证属少阴阳衰,肝肾阴寒内甚,少阴之表寒郁日久,邪无出路。故予麻黄附子细辛汤加味以温阳散寒,开少阴之表,给邪以出路:麻黄10g,熟附子30g,细辛12g,全栝楼40g,红花10g,苍术15g,茯苓15g,桔梗30g,炙甘草10g,2剂。外用甘马醋剂(作者经验,以炙甘草3g,制马钱子3g,白醋50ml浸泡,2小时后蘸液外搽痛处)。服后大便稀、轻微呕吐2次,微汗出,疼痛略缓。守方加减服至10月26日。汗出面积已扩大至大半身,未再呕吐,疼痛减轻,腹围略减少,小便增多。汗出表解,前方去麻黄附子细辛汤,改以大剂四逆汤加味温阳以消阴翳:熟附子60g,渐加至200g,干姜15g,渐加至60g,炙甘草30g,全栝楼40g,红花10g,白术15g,茯苓30g~50,猪苓15g~30g,泽泻20g,桂枝10g,肉桂10(后下),砂仁10g(后下),柴胡15g,生牡蛎30g。以此方增损,服至12月28日停药,疼痛基本消失,腹水亦稍有消退,至此,7年顽疾经2月余调治终获痊愈。后转医治其肝硬化腹水。温阳化饮法少阴肾虚及脾,水气泛滥,而成阳虚水饮之证,《伤寒论》真武汤即此证之代表方。阳虚为本,水饮激动为标,如水气上犯清阳,则头目昏眩;水气凌心,则心下悸动;水溢肌肉、四肢,则四肢沉重疼痛,或肢体浮肿;脾肾阳虚则小便不利,或腹痛下利。但临床辨证并非以上诸症悉具。作者体会,在皮肤病中,如荨麻疹、湿疹、皮肤瘙痒症等,不论皮疹如何,若见患者形寒畏冷、面白光、倦怠乏力、手足冷、舌多淡白苔滑润,甚至水滑苔,即可辨证为阳虚水饮,以真武汤温肾健脾化饮。如治杨某某,女性,43岁。初诊2006年12月12日。小腿外侧散发圆形暗红色斑疹,局部干燥、脱屑,瘙痒。反复2年,久治不愈。平素感疲劳甚,倦怠乏力,怕冷,口干苦,咽干。舌淡暗,苔白润,脉沉细。予真武汤加减:熟附子40g,干姜20g,苍术10g,茯苓20g,淫羊藿20g,砂仁10(打碎后下)。3剂。二诊,皮疹瘙痒减轻,精神好转,口干苦及咽干均减轻。继守方连服20剂,诸恙全消,精神振奋。温阳化瘀法血瘀证多见于慢性皮肤病,皮疹特点可见色瘀暗、青紫,或瘀斑、肥厚,或肌肤甲错。阳虚血瘀证,还可兼见阳虚寒凝、瘀血停滞之疼痛固定不移,四肢冰冷,舌淡暗、紫或有瘀点,脉沉细、涩等。治疗必须以附子温阳扶正,消其寒凝,配合活血化瘀、温经通络之品方能奏效。如吴某某,女性,21岁,初诊2006年10约26日。皮肤血管炎反复发作4年,再发4月。在我科门诊治疗1月,以西药强的松、抗生素、转移因子、雷公藤等,中药清热利湿、活血化瘀治疗未效,转来就诊。现见双小腿网状暗红色斑,及多个溃疡面,疼痛,四肢冰冷,舌淡红苔淡黄,脉弦细。此厥阴血寒、经脉不通故也,以当归四逆汤合四逆汤加减:熟附子10g,当归30g,白芍15g,桂枝15g,通草5g,木通5g,吴茱萸10g,干姜6g,毛冬青45g,红花5g,大枣60g,炙甘草10g。5剂。二诊时大部分溃疡结痂愈合,暗红斑明显消退,手足冰冷减轻。继守方加减7剂而愈。温阳清热法以温阳之附子与清热解毒药合用,适用于寒热夹杂的复杂病证。此时,若单用清热药或单用温阳药,都无法对应病机,必须寒热并用方能取效。如《伤寒论》中的附子泻心汤主治“心下痞,而复恶寒汗出者”,《金匮要略》中薏苡附子败酱散治疗肠痈,均是以温阳之附子与清热药合用之先例。皮肤病中慢性毛囊炎、疖病、大汗腺炎、慢性丹毒、皮肤血管炎继发感染、郁滞性皮炎继发感染等,反复不愈,多因机体阳气亏虚,热毒久郁,正不胜邪所致。此时若见“炎”消炎,单用清热解毒药治疗,病必不除。若以附子振奋阳气,配合清热解毒药逐邪外出,则收桴鼓之效。伍某某,男性,20岁。2006年11月20日初诊。2月前左臀部长疖肿,肛肠科以中西药清热解毒、消炎治疗2月未效,终成瘘管,后手术切除。不久右臀再发一囊肿,色暗红,疼痛,约鹌鹑蛋大小,按之质软。形体较瘦弱,平素怕冷、怕风,口稍干,舌淡红苔中黄,脉弦。予薏苡仁附子败酱散加味:熟附子3g,苡仁45g,败酱草30g,北芪60g,当归30g,鹿角霜45g,桃仁10g,冬瓜仁20g,肉桂3g(后下),乳香5g,没药5g。3剂。药后囊肿明显缩小,疼痛减轻。再服4剂。囊肿缩小呈黄豆大小,疼痛消失。继服4剂而愈。温潜法所谓温潜法,是指温阳药与潜镇药同用。温阳药如附、桂、姜、椒之属为主,从其性而伏其所主,潜镇药如三甲(牡蛎、鳖甲、龟板)、磁石之属为辅,潜其阳而制其虚亢。适用于阳浮于上、上盛下虚之类的病症。温潜法系民国时期著名中医大家祝味菊所创,究其学术源头,乃出于《内经》。对于浮越不潜之火,宜用温潜之法。作者体会,一些慢性顽固性皮肤病,当以整体辨证为主,故不论皮疹如何,若兼见烦躁、内中躁热,甚或火热、头晕耳鸣、面热如烘、面赤如醉、口腔溃疡、牙龈肿痛、腰膝酸软、时发潮热,两足发冷、双膝独冷、疲倦畏寒、甚或反不畏寒而怕热、大汗出、口干多饮、甚则饮冷则舒。舌淡暗、紫暗,脉沉细、虚数,或洪大无力,甚或弦劲搏指等等诸多寒热错杂之症。究其病机,乃阳虚阴寒内盛,逼阳于上或逼阳于外之真寒假热,或阴阳皆虚而相格拒,浮阳不敛所致。故治必以温潜之法,温之壮之,潜之平之,引火归元,导龙入海。火气潜密,即是少火,阴平阳秘,以平为期。吴某某,女性,51岁。原发性血小板减少性紫癜5年余。曾在我院及外院血液科治疗4年余,血小板一直在4万以下徘徊。2006年5月经人介绍来诊,来诊时皮肤瘀斑,牙龈出血,尤令人惊异者为其自感躁热甚,胸内如有一火球,翻腾不已,时上窜头部。汗多怕热,肩颈部疼痛畏冷,舌偏暗红而绛,脉沉细无力。立即予引火汤引浮越之火下归肾元:熟地60g,巴戟30g,天冬30g,麦冬30g,茯苓15g,五味子6g,肉桂3g(后下)荆芥炭10g,茜根炭10g,生地炭10g。服后躁热感迅速消退。后以此方加减,先后加过龟胶、鹿角胶、田七、琥珀末、补骨脂等以温阳活血之品。至2006年11月复查血小板,已升至正常水平11.3万。强的松也减量至7.25mg/日。然2007年年初,患者血小板又持续下降,最低降至1.7万,皮肤牙龈偶有轻微出血,疲劳感又加重、胸内火球感虽一直未再出现,然头面部感躁热如火,汗出潮热,怕冷怕热,舌暗红脉沉细微。强的松加量至20mg/日,效果不显。遂以温潜之法,于引火汤中加入大剂四逆汤挽衰退之阳,加灵磁石、龙骨潜纳浮游之火。熟附子由30g渐加至120g,炮姜炭60g,炙甘草60g,熟地90g,巴戟30g,天冬30g,麦冬30g,茯苓15g,五味子6g,肉桂5g(后下),黄芪30g,当归15g,白术15g,灵磁石45g(先煎),龙骨30g(先煎),炒黄连5g,酸枣仁25g,补骨脂20g,山萸肉30g,牛膝5g。服后血小板迅速上升,5月11日复查血小板上升至18万。精神佳,无皮肤、牙龈出血,热气上冲头部冒火诸症亦消失。现强的松已减量至12.5mg/日,继续服药巩固。来自:johnney908 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作者:欧阳卫权 广东省中医院欧阳卫权,男,40岁,副主任医师,从事中医临床、教学工作16年。师承“国医大师”李振华教授及临床大家李可老中医。临床致力于《伤寒论》经方及六经辨证在皮肤病中的运用研究,擅长运用经方及六经辨证方法治疗各类皮肤病,以及内科发热、咳喘、胃病、痹证、妇儿科等疑难杂病。发表论文12篇,参编专著5部,主持参与各级科研课题5项。医圣张仲景“勤求古训、博采众方”而著《伤寒杂病论》,创立六经辨证理论体系,奠定了中医辨证论治的基础,千百年来一直有效地指导中医临床各科的医疗实践,受历代医家的推崇。“六经衿百病”并非过誉浮夸之语,而是历代医家医疗实践中得出来的真知灼见。本人在多年临床中,宗《伤寒论》六经辨证思路,将经方活用于皮肤疾病的治疗,常常收到很好的疗效,有时甚至是异乎寻常的疗效。益信古人感言“仲景六经,为百病立法,不专为伤寒一科”(柯琴)、“仲景诸方,实万世医门之规矩准绳”(朱丹溪)、“是书虽论伤寒,而百病皆在其中”(陈修园)不余欺也!然如何运用经方治疗皮肤病?其辨证思路和要点在哪里?2009年12月底,本人参加由北京中医药学会、北京中西医结合学会主办的“经方治疗皮肤病学术研讨会”,曾以“经方辨治皮肤病的思路”为题目做了演讲。当时演讲分标题为八句诗,今抄录如下:欲取经方治皮病,《伤寒》仲景未言明。若能窥得长沙趣,取道六经功效宏。先辨六经定主向,阴阳表里虚实清。次寻方证最难对,沥血呕心功乃成。尚有病机繁且变,病合病并常相行。局皮整体勿相忘,整体得调疹得平。无症奈何难辨识,当责四诊未曾精。通神最是圆机法,独运匠心效可惊。这八句诗,大致概括了本人在运用六经辨证、活用经方治疗皮肤病实践中的体会和感悟。今仍从这八句诗的八个方面来逐一论述。一、欲取经方治皮病,《伤寒》仲景未言明。经方概念,有广义与狭义之分。广义之“经方”,概指古代医家经过长期的临证实践,反复摸索验证得来的确实有效的经验之方。东汉史学家班固所撰写的《汉书艺文志》是最早的目录学文献,载有“经方十一家”、“医经七家”的记录。并对经方有一段精辟的论述,其曰:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭结,反之于平。及失其宜者,以热益热,以寒增寒,精气内伤,不见于外,是所独失也。”从班固对经方的论述可知,经方治病,是用药物的寒热温凉,治疗疾病的寒热虚实,并根据疾病症状反应在表、在里的不同,治用不同的方法,使人体恢复阴阳平衡。这里所谓的经方,就是指的古代医家在长期的临证实践中,经过反复验证得来的,确实有效的经验方剂。按一般之说法,多指宋以前各医家搜集或积累起来的有效方剂。狭义之经方,指《伤寒杂病论》(《伤寒论》、《金匮要略》)上所载的方剂。医圣张仲景“勤求古训,博采众方”,著《伤寒杂病论》,创造性地将理、法、方、药融为一炉,将亡佚书籍中的经方保留下来,并自创了不少疗效确凿的经典名方,垂范后世。是书被后世医家誉为“方书之祖”,是当之无愧的。考《伤寒论》计有113方,《金匮要略》计有205方。其中两书重复方计有62首,除去重复者,共计257方。这就是所谓的狭义之经方。本书所论述和应用的“经方”,亦即指此。然以《伤寒杂病论》中之方治疗皮肤病,其明言者寥寥。仅见《金匮要略》中数条文,如《疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》:“浸淫疮,黄连粉主之”;《百合狐惑阴阳毒病证治第三》:“蚀于下部则咽干,苦参汤主之……蚀于肛者,雄黄熏之”;《妇人杂病脉证并治第二十二》:“妇人阴寒,温阴中坐药,蛇床子散主之……少阴脉滑而数者,阴中即生疮,阴中蚀疮烂者,狼牙汤洗之”等等。以此观之,似乎取《伤寒杂病论》方治疗皮肤病颇难。其实不然,真正指导用《伤寒杂病论》方治疗皮肤病的有力武器,就是张仲景创立的六经辨证。二、若能窥得长沙趣,取道六经功效宏。“长沙”,代指仲景,因传说张仲景曾做过长沙太守。意为若想用经方治疗皮肤病取得好的疗效,窥懂张仲景《伤寒论》的旨趣,就必须弄懂六经辨证的真正内涵,从六经辨证入手。那么,何谓六经?六经是指太阳、阳明、少阳之三阳,太阴、少阴、厥阴之三阴。六经辨证就是三阴三阳辨证,即《伤寒论》“辨太阳病脉证并治”、“辨阳明病脉证并治”、“辨少阳病脉证并治”、“辨太阴病脉证并治”、“辨少阴病脉证并治”、“辨厥阴病脉证并治”。《伤寒论》六经实质,自古以来,众说纷纭,莫衷一是,大致可分为两派。一派是以经络论六经派,其代表人物为朱肱(著《南阳活人书》)、汪琥(著《伤寒论辨证广注》)等;另一派是以六气论六经派,其代表人物首推张志聪(著《伤寒论宗印》、《伤寒论集注》)、黄元御(著《伤寒悬解》)等。我最为推崇经方大师胡希恕的学术观点。胡老积数十年研究《伤寒论》心得,独具慧眼地提出:“六经即来自八纲,乃万病的总纲”。何谓八纲?八纲即指阴、阳、表、里、寒、热、虚、实。在《汉书艺文志》所论经方的描述中:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭结,反之于平。及失其宜者,以热益热,以寒增寒,精气内伤,不见于外,是所独失也。”分明感受到八纲辨证的存在。由此可知,至少到汉代已存在八纲辨证。细考八纲,实为阴阳、表里、虚实、寒热四对概念。而寒热、虚实两对概念,皆在各部位的阴、阳中再行细分。其中热必属阳,寒必属阴,而又各有虚实,如:实热、虚热属阳;实寒、虚寒属阴;可见寒热有常,而虚实无常。另有特例之病不寒不热、不虚不实者,但绝无不阴不阳者,故万病皆可分阴阳(《经方传真》)。医圣张仲景创立的六经辨证即来自于八纲辨证,而高于八纲辨证。因张仲景创造性地提出了半表半里概念,将病位由八纲中的表、里细分为表、里、半表半里。表指体表,即由皮肤、肌肉、筋骨所组成的外在躯壳。若病邪集中地反应于此体部时,便称为表证;里是指人体的里面,即由食道、胃、肠等组成的消化道。若病邪集中地反应于此体部时,便称为里证;半表半里,是指表之内,里之外,即胸腹两大腔间,为诸脏器所在之地。若病邪集中地反应于此体部时,便称为半表半里证。以上表、里、半表半里三者,为固定病位的反应。也就是说,不论什么病,其病位不是反应在表,就是反应在里,或反应在半表半里,有时可以二者或三者同时出现或先后出现,但绝对不会超越此三者的范围。必须注意的是,此言病邪反应部位,并非西医所谓的“病灶”,例如西医的肺炎,其“病灶”自然在肺部。但中医则不这么认为,当肺炎初起,出现恶寒、发热,机体欲作汗而不得汗出,口中和,脉浮紧。此种状态,是病邪集中地反应于体表部,正气欲作汗鼓邪外出之状态,为表证,非里证;当肺炎中期,机体出现恶热而不恶寒、汗出、口渴、尿赤、腹胀满、大便秘结、脉洪大或沉实,病邪集中地反应于胃肠消化道体部,机体须通过泻下的方法自消化道驱除病邪,此为里证;又当机体已抗力不济,出现寒热往来、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕诸症,机体既不能鼓汗驱邪外出,又难以通过泻下方法自消化道驱除病邪,而集中地反应于半表半里体部时,为半表半里证。表、里、半表半里三者,是病位的反应,而阴、阳、寒、热、虚、实六者,是病情的反应。而前已述寒、热、虚、实,又涵盖于阴、阳二者之中。经验可知,每一病位均有阴阳二证,二而三之为六,是为六经由来。详言之,即表热实阳证即太阳证,表寒虚阴证即少阴证;里热实阳证即阳明证,里寒虚阴证即太阴证;半表半里之热实阳证即少阳证,半表半里之寒虚阴证即厥阴证。简言之,即表阳证即太阳证,表阴证即少阴证;里阳证即阳明证,里阴证即太阴证;半表半里阳证即少阳证,半表半里阴证即厥阴证。由此可见,六经出自八纲,是毋庸置疑明白了六经及六经辨证的真正内涵,即辨六经就是辨八纲,就是辨阴阳表里虚实,仲景创造性的提出半表半里的概念,使八纲辨证更加丰富,更符合临床实际。故言六经辨证而不言八纲辨证,乃六经辨证高于八纲辨证,是八纲辨证的飞跃。皮肤病因具有不同于内科疾病之特殊性,如常以局部皮疹为主诉,考察其病变亦多在局部,故多重视对局部皮损的辨证。如局部皮疹色红,多辨证为热;色白,辨证为寒;皮疹肿胀渗液,辨证为湿;局部皮疹瘙痒,辨证为风等等。若伴有整体症候的出现,按传统辨证思路,亦常采用脏腑辨证、其次有经络辨证、卫气营血、气血津液辨证等。举例如带状疱疹,中医古籍称为“蛇串疮”、 “缠腰火丹”等,认为本病因心肝风火、或肺脾湿热所致。《医宗金鉴》谓之曰:“此证俗名蛇串疮,有干湿不同,干者……属肝心二经风火,治宜龙胆泻肝汤;湿者……属脾肺二经湿热,治宜除湿胃苓汤。若腰肋生之,系肝火妄动,宜用柴胡清肝汤治之。”此种辨证,是以脏腑辨证为主要依据。现代中医各家临床报道,亦常遵循此辨证方法,或结合气血津液辨证、或结合经络辨证。现代中医高等院校6版教材《中医外科学》关于“蛇串疮”辨证亦常分肝胆郁热、脾虚湿蕴、气滞血瘀三型论治亦是以脏腑辨证为常用辨证方法。而罕见以《伤寒论》六经辨证为临床辨证依据的。如果因此而舍弃六经辨证,仅仅依据脏腑辨证来治疗带状疱疹,良法废弃不用,殊为可惜。本人多年临床中,遵循《伤寒论》六经辨证规律,将经方活用于皮肤病及带状疱疹的治疗,取得非常好的效果。大体而言,如病初起,有寒热,则常在太阳、或转入少阳、或呈三阳合病,麻黄汤、桂枝汤、小柴胡汤诸方主之;亦有太阳病不解,转入阳明者,热从湿化,湿热相合,则以茵陈蒿汤主之;甚或下焦蓄血、瘀热互结,少腹部疼痛甚,大便难,则可以桃核承气汤攻之,或茵陈蒿汤合桃核承气汤,湿热瘀结一并攻之;虚人常现太阴症候,如脾虚便溏,可用理中汤;阳虚肢冷,则在少阴,必用四逆汤救之;若兼见恶寒、脉沉细、但欲寐者,则又是太阳少阴两感,以麻黄附子细辛汤主之;又或厥阴血寒,则以当归四逆汤,甚或当归四逆加吴茱萸生姜汤治之。可见,带状疱疹的各期辨证,均未出六经轨范,均可以六经辨证来统筹,且具有辨证步骤简洁、严谨、规范,处方药味少、加减规范等特点,具有明显的优势。所以掌握好六经辨证,不仅可辨治伤寒外感,更可以明此病机而统治百病,更可以明此而辨治各类皮肤病。古今中医大家,无不明此理,如清代伤寒大家柯韵伯说:“仲景之六经,为百病立法,不专为伤寒一科,伤寒杂病,治无二理,咸归六经之节制”(《伤寒来苏集》)。三、先辨六经定主向,阴阳表里虚实清。如何以六经辨证辨治皮肤病?或者说皮肤病辨治中如何运用六经辨证?我认为:先辨六经,次辨方证;辨六经定主向(主向,即大方向),辨方证是尖端(尖端,即辨证论治的尖端)。现在谈先辨六经。《伤寒论》的六经不是《内经》中的六经,与经络无关。《伤寒论》中的六经辨证,亦不同于脏腑经络辨证,而是八纲辨证。六经实质就是表、里、半表半里、三阳、三阴的六类证。太阳证,即在表的阳证,详言之,指表阳热实证;阳明证,即在里的阳证,详言之,指里阳热实证;少阳证,即在半表半里的阳证,详言之,指半表半里的阳热实证;少阴证,即在表的阴证,详言之,指表阴寒虚证;太阴证,即在里的阴证,详言之,指里阴寒虚证;厥阴证,即在半表半里的阴证,详言之,指半表半里的阴寒虚证。故六经涵盖了八纲的阴、阳、表、里、寒、热、虚、实(并创造性地提出了半表半里概念)。辨六经,首先辨清所在何经,在三阳经?还是三阴经?三阳经中,是在太阳、阳明,还是在少阳?三阴经中,是在太阴、少阴,还是在厥阴?六经提纲是辨清六经之重要依据。六经提纲分列于各经篇首,起提纲挈领作用,高度概括了该经病证的共同特征,凡病见此特征者,即可断定为该经之病,选用该经之合适方剂治疗。太阳病提纲:脉浮,头项强痛而恶寒。属于太阳病类方证的有麻黄汤、葛根汤、桂枝汤、桂枝加桂汤、栝楼桂枝汤、桂枝加黄芪汤等方证;阳明病提纲:胃家实。属于阳明病类方证的有大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、白虎汤、大黄甘草汤、瓜蒂散等方证;少阳病提纲:口苦、咽干、目眩。属于少阳病类方证的有小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡去半夏加栝楼汤等方证;太阴病提纲:腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。属于太阴病类方证的有理中汤、四逆汤、通脉四逆汤、大建中汤、吴茱萸汤、甘草干姜汤等方证;少阴病提纲:脉微细,但欲寐。属于少阴病类方证的有麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、白通汤、桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝附子汤等方证;厥阴病提纲:消渴,气上撞心、心中疼热、饥不欲食、食则吐蛔,下之利不止。属于厥阴病类方证得有乌梅丸、柴胡桂枝干姜汤等方证。四、次寻方证最难对,沥血呕心功乃成。辨方证就是辨方的指征、辨方的证据、辨方的适应证。辨清六经,是六经辨证的第一步,若没有第二步的辨方证,仍不能开出对证的处方。如辨某一荨麻疹患者,起病症见风团、瘙痒外,尚见恶风寒、口中和、脉浮。根据六经提纲,易辨出此属太阳表病。但太阳病证有麻黄汤、桂枝汤两类方证,据此尚不能断定是麻黄汤证还是桂枝汤证,故须进行第二步的辨方证。若患者有汗出、恶风、脉浮缓或浮弱,至此,方能断定属太阳中风之桂枝汤证。由此可见,但辨六经是远远不够的,辨准方证,才是临床准确选方的关键。中医治病有无疗效,关键就在于方证是否辨的正确。《伤寒论》第317条中就告诫曰:“病皆与方相应者,乃服之。”足见辨准方证之重要性。病证与方相应,即是方证对应。历代医家对方证对应有着深刻的体会,如唐代医家孙思邈在《千金翼方》序文中说:“今以方证同条,比类相附,需有检讨,仓卒易知。”孙氏感慨“江南诸师秘仲景方而不传”之陋习,在整理《伤寒论》时,采取了“方证同条,比类相附”的方法,使有证有方,方证对应,一目了然,便于学习检讨,便于备急应用,厥功甚伟。清代医家柯琴著《伤寒来苏集》,首次采用了以方名证,以经类证的编集方法,令人耳目一新。其在《伤寒附翼》中强调:“仲景之方因证而设,非因经而设,见此证便与此方,是仲景活法”,即强调证与方的对应,体会甚深。清代医家徐灵胎在阐释《伤寒论》时亦强调方证对应,著《伤寒论类方》,以方类证,方以类从,证随方列,重点论述各方证的病机治法,非常切合临床实用。日本著名汉方家吉益东洞,日本古方派代表人物,有日本的“张仲景”之美誉,毕生倡导仲景学说,著《类聚方》、《药征》。曾非常概括地强调:“《伤寒论》惟方与证耳”,可见其对方证对应的重视程度。现代经方大师胡希恕更是一语中的地说:“方证是辨证的尖端”,他认为,不论是脏腑辨证、经络辨证,还是八纲六经辨证,最终都要落实到辨方证上来。《伤寒论》六经辨证的根本,就在于辨方证,抓住了方证,就等于抓住了六经辨证的精髓。六经辨证的精髓在于辨方证,但认准方证并非易事,“次寻方证最难对,沥血呕心功乃成”,意即不经一番呕心沥血的方证领悟和临床方证实践,是掌握不好辨方证的。如何辨方证?辨方证关键在于抓主证。什么叫主证?刘渡舟有段话说得很好:“《伤寒论》总结了六经辨证的规律,有厘定了主证、兼证、变证和夹杂证四个层次。在临床辨证时,应先抓主证。主证是指决定全局而占主导地位的证候。所以主证是纲,纲举而目张,对附属于主证的兼证、变证、夹杂证等也就自然迎刃而解”(《刘渡舟医学全集》)。这里的主证,必须要与“主诉”进行区别。我们现在的中医病历书写,基本参照西医病历规范而制定的,对于病史的记录,首先就是“主诉”这一栏。主诉的定义是:病人来诊时最主要、最痛苦的症状和体征及发病时间。它和主证有什么区别呢?我们还是以前一个荨麻疹病人为例,他的主诉是:皮肤起风团、瘙痒,发作1周。但这是不是我们辨方证要抓的“主证”呢?不是!对于这个病人,真正提示我们辨出桂枝汤方证的不是风团、瘙痒,而是恶风、自汗出、口中和、脉浮。风团、瘙痒只是病人最痛苦、最需要医生解决的症状、体征。由此可知,我们在辨证时,不能受主诉的左右而影响自己的抓主证、抓方证。当然,有时主诉和主证是重叠的,或者说主诉提示了主证,如往来寒热、胸胁苦满,提示可能是小柴胡汤证;口渴甚而小便不利,提示可能是五苓散证;大热、大汗、大渴、脉洪大,提示可能时阳明白虎加人参汤证等。但更多情况下,特别是对皮肤病的辨证中,主诉和主证并不重叠,“主诉”常常是局部的皮损表现,而“主证”常常是反映整体病机状态的关键症候表现,我们也可以称之为辨证的“关键点”,或者叫辨证“眼目”。这些“眼目”、“关键点”大多在《伤寒论》方证条文中有高度的概括,如“汗出、恶风、脉浮”的桂枝汤方证;“脉浮、消渴、小便不利”的五苓散方证;“往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”的小柴胡汤方证;“心下悸、头眩、身眴动、振振欲擗地”的真武汤证等。辨证时抓住了这些“眼目”、“关键点”,就基本能抓住主证,也就能抓住方证。这需要临床医生既要熟悉经方条文,达到熟烂于胸,脱口而出;又要学会匠心独运,独具慧眼,于纷繁复杂的症状中把握真正主导病机的“眼目”、“关键点”,从而辨出方证。举例如治马某,男性,60岁。初诊于2005年7月9日。主诉是因全身泛发红色风团,伴瘙痒3天。来诊前在外院以西药抗过敏治疗未效。现见躯干、四肢泛发红色风团,伴瘙痒甚,口干、心烦躁、无汗、恶寒、无发热,二便可。舌质偏暗,苔根白厚微腻,脉浮稍数。诊断:急性荨麻疹。余处两方。处方一:大青龙汤:麻黄8g,桂枝7g,杏仁8g,大枣10g,生石膏45g,炙甘草5g,生姜2片。1剂,水煎温服,嘱服后忌吹风扇、空调,宜在家休息以候少少发汗出。处方二:桂枝加葛根汤加石膏:桂枝10g,白芍10g,炙甘草5g,大枣10g,生姜2片,葛根15g,生石膏40g。1剂。嘱次日水煎温服。将息如前。二诊:2005年7月11日。风团瘙痒明显减轻,恶寒消失、心烦消,口干多饮,小便少,不甚通畅感,舌暗,舌前部无苔,根黄厚而剥,脉浮细稍数。处方五苓散合猪苓汤加味:猪苓10g,茯苓12g,泽泻15g,白术10g,桂枝10g,滑石15g,阿胶7g(烊化),苡仁30g,荆芥10g,白蒺藜15g,炙甘草5g。3剂,水煎服。三诊:2005年7月14日。风团已不再起,瘙痒消失,仅夜间轻痒,口干明显好转,小便通畅。舌暗苔少,根黄腻减,脉浮细略弦。继以桂枝加葛根汤3剂巩固而愈。讨论:此案中患者虽主诉身起风团、瘙痒,发病3天。但主证呢?或者说辨证的“眼目”、“关键点”呢?不可能、或者说不主要是风团、瘙痒,因为单凭风团、瘙痒症状,我们是无法辨证出是什么证,既无法辨出传统的风寒、风热证,亦无法辨出六经的太阳、阳明证,更无法辨出是麻黄汤类证还是桂枝汤类证。所以我们辨证不能仅仅着眼于主诉,必须抓主证。若熟悉《伤寒论》条文,《伤寒论》第38条曰:“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之;若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。”该患者的无汗、恶寒、烦躁、脉浮数诸症,恰属大青龙汤方证,这就是该荨麻疹患者的辨证“眼目”、“关键点”,它反映了正气抗邪于表,欲作汗而不得汗出,内热不得外越这样一个病机状态,解决这个病机状态的方就是大青龙汤,故用之。至于为何仅服1剂大青龙汤即改桂枝加葛根汤,亦是遵其中煎服之法:“一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳,遂虚,恶风,烦躁,不得眠也。”作者预料1剂即能发汗出,患者年已六旬,不可再剂,必以桂枝汤类方继之。此是《伤寒论》治法中之定法,不可违背。二诊时,出现口干,多饮,小便不利,脉浮诸症,则又是提示辨证属于五苓散方证的“眼目”,《伤寒论》第71条曰:“若脉浮、小便不利、微热消渴者,五苓散主之。”故用五苓散。至于合方猪苓汤,是考虑患者舌前部无苔,根部剥苔,有伤阴之虑,故合方用之。五、尚有病机繁且变,病合病并常相行。病合、病并,即指的合病、并病,为了诗句平仄需要而倒写。合病,指两经症候同时出现;并病,指一经症候未罢,另一经症候又出现。因临床上病机复杂多变,更多见的是合病与并病。出现合病与并病时,宜两方证、甚则三方证合方而治。《伤寒论》中常见的合病方证如太阳阳明合病的葛根汤方证、大青龙汤方证、越婢汤方证、白虎桂枝汤方证等;太阳少阳合病的柴胡桂枝汤方证、黄芩汤方证等;少阳阳明合病的大柴胡汤方证、小柴胡加芒硝汤方证、柴胡加龙骨牡蛎汤方证等。并病方证如葛根黄芩黄连汤方证等。事实上,临床中运用经方治病更多的是合方的运用。合方运用的目的,是求得契合复杂的病机;合方运用的结果,则极大地拓展了经方的适应范围。合方运用临床案例不胜枚举。现仅举一例红皮病高热病案如下:彭某,男性,57岁。以反复全身红斑脱屑10年,加重并发热2周入院。患者10年前,于头部生疮,破溃后流脓,随后皮肤生红斑,上被银白色鳞屑,无痒痛,病情反复发作,并逐渐扩展到头部、小腿、大腿及胸背。一直外院治疗(具体不详),2007年9月20日在外院住院治疗颈椎病期间,皮疹发展至全身,出现弥漫性潮红、浸润、渗液,大量脱屑,同时伴发热、时恶寒,转入皮肤科,予能量支持,静滴清开灵、丹参,及骁悉、悉舒美抗感染,抑制免疫等,中药克比奇及汤剂泄火解毒、滋阴凉血等治疗。全身皮损未见好转,持续发热,最高体温38.9℃。于10月10日收入我院皮肤科病房治疗。仍发热,最高体温39.5℃,西医检查血象高,血小板高。辨证为火毒夹湿夹瘀,处方以犀角地黄汤加减:水牛角30g,生地20g,丹皮15g,玄参20g,鱼腥草20g,银花15g,麦冬15g,土茯苓25g,紫草10g,竹叶10g,连翘15g,赤芍15g,公英20g,甘草5g。同时以葡萄糖酸钙针、维生素C针静滴减轻外周血管通透性,益宝世灵抗炎,骁悉抑制免疫,奥美拉唑抑酸,阿维A胶囊调节皮肤角化功能,丹参针凉血活血,益智健脾胶囊健脾益阴。但患者仍高热,体温38.4℃~39.5℃间波动。至本人10月11日值夜班时,体温又升至39.0℃,时有恶寒,需盖被御寒,但不久又怕热而掀被,一直无汗,口稍干,不多饮,小便稍黄。前两周外院天天用灌肠法退热致大便稀,现两日未行,精神可,高热时稍感体倦,纳尚可。体查:头面全身弥漫性红斑、肿胀,伴大量叶片状脱屑,肤温高,扪之灼热。足背、足踝轻微水肿。舌淡红略暗,苔中白厚,脉弦数。此三阳合病,高热而恶寒、无汗,邪在太阳之表实也;口干、脉数,渐入阳明也;体倦、脉弦,邪在少阳也。故予小柴胡汤合葛根汤加减(以免煎颗粒冲服以省却煎煮时间,现换算成饮片剂量):柴胡30g,黄芩10g,党参10g,法夏12g,麻黄9g,桂枝12g,赤芍10g,葛根30g,石膏60g,紫草10g,蜂房30g,土茯苓30g,大枣10g,炙甘草6g,生姜9g。1剂。晚8时40分服药,至11时,体温即降至37.5℃,次晨T36.7℃,体温正常。且全身红斑迅速而明显地减退,面部红斑基本消退,肿胀亦明显减轻,象换了一个人似的。连续两周的高热、皮疹不退,仅以中药1剂而热退疹减,方证对应之神奇有至于斯!后未再发热,从此步入坦途。戏剧性的是,2009年1月2日病人再发银屑病红皮病收住我院,自1月5日至15日又出现高热不退。病人强烈要求请余会诊处方。查:头面全身弥漫性红斑、肿胀、脱屑,足肿,每日晚7-9点开始发热,伴恶寒重,需加厚被覆盖,至夜间11-12点发热达到39℃以上,恶寒渐减,医生给予布洛芬后汗出热退,每日均如此。稍感体倦,纳可,舌略暗红,苔中白厚,脉弦细数无力。仍处方以小柴胡汤合葛根汤加味。嘱在病人出现恶寒发热时服药。但主管医生未遵嘱,故当晚仍发高热。次晚病人再次恶寒高热,立即予小柴胡汤合葛根汤加味:柴胡30g,黄芩10g,党参10g,葛根20g,麻黄12g,桂枝12g,白芍10g,法夏12g,苍术10g,白术10g,淮山20g,砂仁6g,土茯苓30g,蜂房15g,生姜9g,大枣10g,炙甘草9g。服后热退疹减,未再反复。讨论:据临床观察,很多红皮病型银屑病急性期,高热、红斑、肿胀、脱屑,多认为是血热毒盛,宜犀角地黄汤、清营汤之类,但往往无效。细观症舌脉:高热仍伴有恶寒,口干而不甚,渴饮并不喜冷,舌不鲜红或红绛而反见淡红或暗红,苔不黄燥而反见白或白厚有津,脉不洪数有力而反见细或弦,若见有此种种症候,万不可认为血热毒盛而用一派凉血清热解毒之品。从六经辨证来看,此案病机复杂,并非单一某经之病,而是三阳合病,即太阳、少阳、阳明合病。高热而恶寒、无汗,邪在太阳之表实未解也;口干、脉数,已渐入阳明也;体倦、脉弦,邪在少阳也。太阳、阳明合病,对应的是葛根汤方证(加石膏),少阳病对应的是小柴胡汤方证,三阳合病,故方亦相合,予小柴胡汤合葛根汤加减而取效。经方与经方常合方使用,仲师已率先垂范。经方亦可与后世时方合方使用,经方为何要与后世时方合方使用?刘渡舟氏曾有一段非常精彩的论述:“中国之文化,上下五千年,历史悠久,英雄辈出,继仲景方之后,如雨后春笋,又产生了数以万计的时方,使方剂学大兴。方有古今之异,格调不尽相同,但他们都具有血缘的内在关系,以及与之不可分割的家族史……应当兼收并蓄,使其古今相互补充,互相借鉴,因证制宜,把古、今之方,变成一个既有淳朴的古意,又有灵活的新态,且能切中病情、一针见血地达成古今接轨创举”(《刘渡舟伤寒临证指要》)。这里必须强调一点,经方与时方的关系。经方与时方不是平行的关系,也不是对立的关系,而是源与流的关系,经方是源,时方是流。我们现在常说某人是经方派某人是时方派,经方派者讥时方派不懂辨证,处方用药信马由缰,加减药味随意而为;时方派讥经方派泥古不化、不知变通,并谓“古方今病不相能”。似乎经方、时方完全对立。这种观念是极端错误的。刘渡舟氏曾说:“《伤寒论》为方书之祖,比做母亲是之方源,而时方如同子孙,乃是方之流也。有源才能有流,有流才能取之不尽,用之不竭……从临床出发,用实事求是的态度,把时方与经方进行巧妙的结合,用古方以补时方之纤弱,用时方以补古方之不全。既对经方有深刻的认识,又对时方有扎实的功夫” (《刘渡舟伤寒临证指要》)。刘氏用极大的热情和深厚的临床功底,创造了很多经方与时方合用接轨的新颖范例,如治疗湿温病之胸满心烦不寐,用栀子豉汤合三仁汤接轨;治疗心脏心率过缓脉来迟而心悸气短,用麻黄细辛附子汤与生脉饮接轨;治疗小儿尿床久不愈,用麻黄汤合六味地黄汤接轨等等,并认为:“把经方、时方有机而又恰如其分的形成古今接轨,既开创伤寒学科向前发展的新方向,也是方剂学的一大进步,实为中医药学的发展开拓了新途径” (《刘渡舟伤寒临证指要》)。刘氏之见解与经验很值得我们学习,作者亦深有体验,如治疗荨麻疹常以小柴胡汤合升降散、合藿香正气散、合香苏散、合平胃散、合桃红四物汤等等合方使用,疗效颇佳。六、局皮整体勿相忘,整体得调疹得平。中医学的最根本特点之一是整体观。中医学的整体观,就是把人体内脏和体表各部组织、器官看成是一个有机的整体,彼此密切联系,不可分割,同时认为四时气候、地土方宜、周围环境等因素对人体生理病理有不同程度的影响,既强调人体内部的统一性,又重视机体与外界环境的统一性。在皮肤病中,“有诸内,必形诸外”,局部的皮损表现必然与内在各脏腑器官、组织功能的失调有关,且相互联系与影响。所以,在中医辨证治疗上,决不能“见皮治皮”,仅仅以局部皮损辨证来代替全局、代替整体。如一见红斑风团,即辨为风热而疏风清热;一见肿胀渗液,即辨为湿热而清热利湿;一见干燥脱屑瘙痒,即辨为血虚风燥而养血润燥等等,其结果往往导致临床无效。而应从整体观出发,从全局性考虑,将患者整体性的症候群与局部皮疹表现结合起来,进行综合的思辨,得出恰当的证,确定治法方药,这样,不但整体症候得到改善,且局部皮疹亦能消退。古人云:“见痰不治痰,见血不治血,识得个中趣,方为医中杰”,说得就是这个道理。所以在治疗皮肤病的时候,亦须“见皮不治皮”,非为不治皮,乃是不能为局部皮损所一叶障目。试举例分析之:1、当整体症候非常突出时,辨证时不能仅仅着眼于局部皮损。如治欧某,女性,52岁。慢性荨麻疹反复2月,于2006年1月20日来诊。前医先后予开瑞坦等抗过敏及中药汤剂治疗,控制不佳。至1月19日,风团发至遍身,瘙痒剧烈。急诊给予地塞米松针等抗过敏治疗。当晚稍缓,次日又甚。现遍身风团,色红灼热,瘙痒剧烈。患者素来怕冷,每至经期背冷。面色倦怠无华,面轻度浮肿,疲劳甚,手足冷,舌淡暗,苔白润,脉沉细稍数。此非热证,乃阳虚里寒,内有水饮,太阳太阴合病。故为疏真武汤4剂:白术10g,熟附子5g,茯苓15g,白芍10g,干姜5g,生姜2片。药后风团瘙痒全消,且怕冷疲劳诸症明显减轻。守方继服9剂巩固。3月1日以它症来诊时,风团一直未发,且精神焕发,面部光泽许多。讨论:荨麻疹医者多从热论治,多用凉药。究其所因,皮肤鲜红色风团,扪之灼热,瘙痒剧烈,痒甚则心烦,见症多呈热象,所以用凉药居多,或清热、或凉血。但并非所有荨麻疹均属热证,其寒证者亦常有之,麻黄桂枝四逆剂等温药亦有适用之机。辨其属寒属热当注重整体观,不能仅仅以皮疹为凭据。本病人有红色风团及皮疹灼热,为何不辨证为热证?原因就在于从整体观来看,病人长期怕冷,经期背冷甚,疲劳倦怠,面色无华而浮肿,阳虚内饮之象十分明显。虽然皮疹似乎表现为热证,但整体的虚寒证非常明显,显示出机体的衰弱状态,若仍用寒凉药,轻则其病不解,重则更伤人体。故用真武汤1剂温阳利水,虽无一味疏风清热止痒药,其病却能迅速得解。2、应当透过局部皮疹的表面现象看到内在整体病机的本质。如治张某,女性,32岁。2009年6月17日初诊。面部红斑疹反复6年。多方治疗未效。红斑伴灼热、干燥、细屑、瘙痒。手足冷,怕冷。舌体胖大,苔薄腻,脉沉细。常腰酸,痛经,口干,大便干。予苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤:茯苓15g,五味子5g,干姜5g,细辛3g,法夏10g,杏仁10g,酒大黄3g,苡米30g,炙甘草6g。7剂。面部灼热干燥好很多,仍瘙痒,手足冷好很多,口干,舌体稍大苔薄脉沉细。继服7剂。好很多,稍起小红斑疹,灼热感瘙痒减。改予潜阳丹合封髓丹加减:熟附子20g,牡蛎30g,龙骨30g,生龟板10g,知母10g,黄柏10g,砂仁10g,槐花15g,干姜5g,甘草10g。7剂。药后皮疹瘙痒基本消。继服巩固。讨论:患者皮疹干燥灼热,单从皮疹辨证考虑,很容易得出血虚血燥夹热的病机,而以滋阴养血、润燥清热之药对应之,其结果必至无效,原因就在于抛却了整体辨证观。患者的胖大舌,腻苔,以及沉细脉,反应出机体内有水饮,结合手足冷、怕冷等整体症候,说明整体的病机本质并非单纯的血虚血燥,治疗亦不能用滋阴养血、润燥清热之药。故透过这些表面征象,深入其内在的病机应该是,由于水饮之邪内阻,三焦气道不畅,气血津液不能正常上承,导致肌肤失于濡养,故出现面部皮疹干燥脱屑,口干等症状。《内经》云:“肾苦燥,急食辛以润之。”本病人即是由于肾虚,阳不化气,膀胱不能蒸腾气化,水饮内停而表现出干燥之象。故治疗亦是先祛其水气,用苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤辛温之药发散之。水气得祛,三焦通畅,气血津液自能运行无阻而上承,肌肤自能濡润,而干燥脱屑诸皮疹自能得愈。3、整体症状与局部皮疹看似毫无联系,实则内在联系非常密切,不可忽略。如治何某,男,63岁。09年3月27日初诊。躯干四肢散发暗红色结节性丘疹,瘙痒10余年。半球形隆起,瘙痒剧烈,夜间瘙痒难寐,胃纳欠佳,心下痞胀,饮食不慎及腹泻,时大便干。舌暗红苔白,脉弦。予半夏泻心汤加味:法夏10g,黄连3g,黄芩10g,党参10g,干姜9g,大枣30g,炙甘草9g,全虫7g,威灵仙10g,枳壳10g,白鲜皮30g。7剂。外用消炎止痒霜。药后瘙痒明显减轻,心下痞减轻,感胸闷,手麻,舌暗红苔白脉弦。加厚朴10g,白鲜皮改用15g,改用枳实10g。5剂。瘙痒减,心下痞胸闷消。加皂角刺10g。瘙痒基本消失,胃纳很好。再予10剂巩固之。讨论:从现代医学来看,患者有慢性胃肠炎,平素胃纳欠佳,心下痞胀,饮食不慎及腹泻,时大便干。似乎与皮肤结节性痒疹之病毫无关系,现代医学治疗亦是分而治之。但中医的整体观认为,人体是一个整体系统,其内在的各脏腑器官之间及与皮肤体表是有紧密联系的,其生理病理都是互相影响的,故治疗上亦需把握其内在联系而考量之,审度之。故中医治病常常是一人身上各科不同之病,却能用一方而统摄之,痊愈之,其关键要诀就在于中医的整体辨证观。本病人即是一例,综合其症候群分析之,乃肝脾不调,兼夹湿热,故用半夏泻心汤辛开苦降调肝运脾,清湿热,仅仅用白鲜皮、全虫、威灵仙通络止痒,不全治皮而皮疹瘙痒得治,且胃肠诸症亦得缓解。综上所述,整体观是中医的根本特点之一,对于指导临床具有很重要的意义。在皮肤病辨证过程中,注重整体观,运用整体观的具体法则,不囿于皮疹的局部变化。把人体五脏六腑功能与体表、经络等有机地联系起来考虑问题,把人体天人合一的大环境中来考虑问题,这样,得出来的辨证结论才更为全面,更为可靠,处方用药疗效才会更高,更有效。七、无症奈何难辨识,当责四诊未曾精。皮肤病由于多以局部皮疹不适来诊,有些皮肤病如扁平疣、寻常疣、痤疮、唇炎、局部的湿疹、皮炎等,常常全身症状缺如,中医辨证颇感为难,似乎陷入“无症(证)可辨”之境地,很容易先入为主地使用套方套药来应付。如考虑扁平疣、寻常疣为病毒感染而用板兰根、大青叶、蒲公英等清热解毒;认为痤疮就是肺风粉刺而径用枇杷清肺饮清肺胃热;湿疹、皮炎有渗液瘙痒则自然利湿、止痒。此种辨证思路咋一看似乎顺理成章,其实违背了中医辨证论治的基本精神。中医理论认为“有诸内,必形诸外”,人之得病,必有其内在阴阳失衡之处,而内在阴阳的失衡,必然形彰于外,为医者所察知。察知之法,不离望、闻、问、切,四诊而合参。望诊,望神、色、形、态;闻诊,闻声音、气味;问诊,问既往病史、现在症及一切有关病情的信息;切诊,切肤、切脉。四诊不用,仅凭主观用药,是不可与谈辨证识证;四诊已用,察而不知,当责四诊不精;四诊已察知,然症候纷繁复杂无从下手,是对症候信息分析处理的能力不强。譬如望诊,病人体质之虚实,常常可一望而知。若体瘦肤白、面色无华、手足逆冷、天不冷而身裹厚衣,显然偏虚寒之证。若医者全然不理会望诊所得,或视而不见,或根本就不会使用望诊,仅仅关注于局部之皮疹,得出扁平疣之诊断,然后开出清热解毒抗病毒的大青叶、板蓝根、败酱草,配上活血化瘀的桃仁、红花、赤芍、莪术,再加上平肝散结的龙骨、牡蛎、石决明等等,如此凑杂成方,疗效之差是可以想象得到的。所以,掌握好四诊技能,重视四诊收集到的信息,重视整体体质与局部皮损的关系,对于皮肤病的辨证大有裨益。在经方方证体质方面的认识,日本汉方有很多可以值得学习的地方。在日本汉方中,总结了很多经方相适应之体质,此方证体质,正是判断方证对应之重要依据。如当归芍药散体质,汉方喻之为“虚弱美人体质”,其特征是:以阴虚体质之虚证瘀血(血虚)与水毒为其目标。第一呈血色不佳,颜面色绝不红润。因此不仅贫血色白而且苍老,总是带有灰垢之象,其色不艳。肌肤干燥不润,皮下兼有水气,故血液循环不良,肌肤松弛,下腹一般无抵抗和压痛。与之相对的是桂枝茯苓丸体质,汉方喻之为“女中丈夫体质”,其特征是:多用于妇女,其体质比较强壮,所谓实证颜面多红者,腹部大体充实,脐两侧尤其左下腹更为充实,触之有抵抗,大多伴有压痛。又防己黄芪汤体质,为虚弱肥胖体质。其特征是:虚胖肌肤松软洁白之人;多用于中年后之悠闲妇女,胖而易倦,身体过重之人,脉多浮弱。以色白,肌肉松软,虚胖体质,易疲倦,多汗,小便不利引起之下肢浮肿,膝关节作痛等为目标。与之对应的是防风通圣散体质,为强壮肥胖体质。其特征是:适用于肥胖卒中体质者,对于食毒、水毒、风毒等一切自家中毒物郁滞盛实者。常常便秘,脉诊、腹诊皆充实有力,经常看到慢性皮肤病等(选摘自矢数道明《临床应用汉方处方解说》)。方证体质,是从体质方面对方证的界定,对于正确理解经方方证很有帮助,也能有效指导临床。如治林某,男,25岁。2009年8月28日初诊。面部扁平丘疹半年。外院中西药治疗3月未效。查:两侧面部散在淡褐色扁平丘疹数十个,互不融合。舌淡红,苔薄,脉细弦。诊断:扁平疣。中医辨证属少阳小柴胡汤方证,处方:柴胡15g,黄芩10g,法夏10g,党参10g,大枣20g,生姜10g,甘草6g,板兰根15g,苡米15g,牡蛎15g。7剂。药后疣体全部脱落。继服7剂巩固。本病人除了面部扁平疣以外,似无更多可资辨证之症候。医者苦于“无症可辨”,处方无从措手,很容易因此参考现代医学观点,认为是病毒感染性皮病,而开出板兰根、大青叶、紫草、蒲公英等寒凉清热、解毒、抗病毒中药组方治疗,然得效者寡,失效者众。然余断定其为小柴胡汤证,予小柴胡汤加减服后疗效显著,为何?因从其体质状态判断得出。小柴胡汤体质是什么样的呢?日本汉方大家矢数道明氏在《临床应用汉方处方解说》中有较准确的归纳:“本方有其适应体质,故能改善其特有体质。即身体一直较瘦或筋骨质,所谓易患结核病之倾向,其特征为脉既有力,腹壁又紧张,胸胁苦满(表现为胸内有壅塞胀满之苦,心窝部发硬,肋弓下有压迫性苦痛,肝区有抵抗和疼痛等感觉),上腹角狭窄,为本方特有之疾患,用本方能改善其体质。用于体质改善时,不宜局限于往来寒热呕吐等,胸胁苦满症状不甚明显者,亦可用之”(矢数道明《临床应用汉方处方解说》)。本病人表现之瘦弱筋骨质,正反映出其小柴胡汤体质,故用之即效。八、通神最是圆机法,独运匠心效可惊。熟练运用经方拓展于皮肤病的辨治,获得可期待的疗效,还需要一种圆机活法、匠心独运的灵思与妙悟。比如,黄连阿胶汤治疗“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧”,但却可以移治手指干燥脱皮龟裂之指掌角化症、或者面部红斑干燥脱屑瘙痒之敏感性皮炎、激素依赖性皮炎等。为何?这就需要我们圆机活法,灵活地考虑问题。我们讲方证对应,但必须注意,切莫将方“证”对应变成方“症”对应。方证对应不是简单的表面的症状相符,而是医者通过表象症状探寻其内在的病机,病机一致,适合某方,才是方证对应。所以,我们在临床中不能死守《伤寒论》条文,以《伤寒论》条文中之某症候,去套临床中出现之某症候,来实现“方症对应”,而是必须通过《伤寒论》条文,读懂内在的病机,在临床中“见病知机”,抓住病机关键,达到“方证对应”。黄连阿胶汤反映的病机关键是机体内的阴血耗伤,心火亢盛。那么外在的症候表现呢?既可以是心烦失眠,也可以是体表皮肤因阴血耗伤无以濡润的枯燥、脱屑、龟裂等,二者病机一致,故能治之。《素问示从容论》曰:“夫圣人治病,循法守度,援物比类。”强调在辨证论治过程中,要善于取类比象,举一隅而反三。拓展经方移治皮肤病尤需如此,要善于联想,取类比象,开拓思路。如四逆散治四逆,我们拓展移治肢端青紫、网状青斑者,因其阳郁一也;又如,当归贝母苦参丸本治疗妊娠小便难,我们拓展移治女性面痤油腻甚、而有血虚貌者,因面油腻为湿热证,与小便难一也;其它如泻心汤本治疗阳明证之吐血衄血,我们拓展移治面部痤疮、体质壮实、大便秘结者;薏苡仁附子败酱汤本治疗肠痈、肌肤甲错,我们拓展移治鹅掌风之手部肥厚粗糙甲错者;甘草泻心汤本治疗肠鸣下利、狐惑病,我们拓展移治拔毛癖等等。综上所述,若能从以上八个方面,深刻理解《伤寒论》六经辨证和方证对应的内涵,并勤于临床实践,玩味体悟,融会贯通,则自能拓展经方辩治皮肤病并取得很好的疗效,而于古人言“六经能衿百病”益信不诬也!本文转载自百度文库
黄连阿胶汤皮肤科新用广东省中医院皮肤科 欧阳卫权 (510120)黄连阿胶汤为伤寒名方,见于少阴病篇303条:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。”为治疗邪入少阴,灼伤阴血,邪热扰心,而致失眠心烦。方中黄连泻心火,黄芩善泻里热,二者配合泻滞于心胸中之郁热;芍药散恶血,活化血分滞涩;阿胶益血润燥;最妙在于加鸡子黄一味,活血而除烦热,润燥而濡肌肤。诸药协和,能散心胸之热,而除心中之烦。临床中治疗长期失眠而阴血亏耗,心火亢盛,心中烦扰甚效。然余将此方移治皮肤诸疾,也取得良好的疗效。验案一:江XX,女性,75岁。初诊2004年12月2日。双手脱皮、皲裂3月来诊。伴有轻度瘙痒。自搽派瑞松、尿素软膏等药未效。稍口干,睡眠尚可,稍手心热感。查:双手指脱皮,轻度肥厚,干燥皲裂。舌淡红苔薄脉细弦。考虑为皲裂性湿疹,给予黄连阿胶汤:黄连9g,黄芩8g,赤芍10g,阿胶12g,鸡子黄1枚。5剂,水煎内服。药后未再复诊。20余日后其亲属因疤痕疙瘩来诊,谓其服前药尽剂而愈,故介绍亲戚来诊。验案二:罗XX,女性,51岁。初诊2005年4月9日。面部红斑伴瘙痒半月。外院给予抗过敏药内服及外搽激素软膏、冷冻等治疗未效。既往有肾积水病史。长期失眠,心烦甚,口干甚但不多饮,小便不尽感。舌暗红苔薄脉细。诊断:过敏性皮炎。予黄连阿胶汤:黄连10g,黄芩7g,白芍12g,阿胶12g,鸡子黄1枚。7剂内服。外搽消炎止痒霜(本院自制药)。二诊:药后红斑变淡,并诉睡眠极好,心烦口干均好转,稍口苦,舌暗红有瘀点,苔薄脉细。改方以温经汤7剂,药后红斑消退而愈,睡眠一直很好。案三:胡xx,女性50岁,初诊2005年1月14日。面、颈部及四肢红斑瘙痒反复2年,口干,二便可。舌暗红,苔薄脉细,余予温清饮加首乌、白蒺藜、夜交藤、乌蛇,3剂。外搽羌月软膏,药后不应。再细询问症候,知其面潮红烘热感,心烦,长期夜寐差。症舌脉相参,知此乃黄连阿胶汤证也!故处方:黄连9g,黄芩7g,赤芍10g,阿胶10g(烊化),鸡子黄1枚,3剂。药后面部红斑明显消退,瘙痒消失。所称奇者患者当晚睡眠变得出奇的好,诉睡到次日天大亮方醒,中医不可思议之神奇可见一斑!患者十分高兴,遂继服前方5剂,药后皮疹瘙痒全消,睡眠很好,亦无心烦。并介绍其女儿前来看痤疮。以上三案,可以看出,黄连阿胶汤不但治疗失眠效佳,而且移治皮肤科有关诸疾亦收良效。内科、皮肤科症虽不同,然其病机一也,方证相合,故能收效。临床体会应用此方时,应注意以下几点:①抓住病机,方证对应。中医能否取效,方证对应很重要。昔经方大师胡熙恕氏认为方证辨证是中医辨证论治的尖端。伤寒六经辨证,若只辨证到病在何经,尚不能处方。比如病在太阳,是用麻黄汤?抑或桂枝汤?必须继续进行方证辨证,表实者麻黄汤,表虚者桂枝汤;表实而兼烦燥则大青龙汤,表虚兼咳喘则桂枝加厚朴杏子汤。只要方证对应,收效即如桴鼓。但方证辨证不是简单的表面的症候相符。临床上切莫将方“证”辨证变成了方“症”辨证,前者是通过表象症状反映内在病机;后者则是简单的机械的症状相符。黄连阿胶汤反映的病机关键是机体内的阴血耗伤,心火亢盛。那么外在的症候表现呢?既可以是心烦失眠,也可以是体表皮肤因阴血耗伤无以濡润的枯燥、瘙痒、红斑。所以虽然表象症候多样,而内在病机一致,故能收效矣。日本汉方家大冢敬节氏在其《汉方治疗实际》中道:“本方目标:发疹主要见于颜面,隆起程度低而不甚显著。用指抚摸,有些粗糙,略带赤色且干燥,很少作痒,有糠状皮屑脱落,风吹或日照晒则恶化者。”即此方应用于皮病中之经验总结也。②注意黄连用量。黄连阿胶汤主药是黄连,泻心火力著。黄芩只起相使之用,故黄连量应大于黄芩量。原方即黄连量倍于黄芩。③注意煎服之法。本方煎服法是:先入黄连、黄芩、芍药三味,煎取汁,趁热纳阿胶烊尽,待药水凉至不烫手时,冲入一个鸡蛋黄,搅匀,分两次温服。鸡蛋黄切莫烫成蛋花,否则无效。余临床每开此方时,必详细交代病人如何煎服。不然,方虽好方,煎服不得法,必至无功。欧阳卫权先生经方治疗皮肤病医案一、带状疱疹发热以桂枝加葛根汤、芍药甘草汤治愈案:胡xx,女性,50岁,初诊05年7月12日。以发热、右腰腹部带状成簇丘疹、水疱疼痛1天来诊。昨日出现发热,恶寒,并见右腰腹部起带状成簇丘疹、水疱,疼痛。今日上症加重,遂来就诊。现发热,T38.2℃,伴头痛、颈背痛,右腰腹起水疱疼痛,头汗出,口不干,欲呕,稍咽痛,胃纳减,二便可。舌淡红偏暗,苔薄腻,脉浮细。既往有糖尿病、高血压病史,一直服用降糖、降压药物,控制尚可。此太阳中风,表郁不解,故发寒热、汗出;又邪郁肝经,不得宣泻,故肝经循行处水疱疼痛而作。余并处两方。先予桂枝加葛根汤以解表:桂枝10g,白芍10g,大枣10g,炙甘草6g,葛根15g,生姜2片,1剂。嘱当晚水煎温服,覆被以候微汗出。次予芍药甘草汤合瓜红草方加味:白芍30g,甘草10g,全瓜蒌30g,红花7g,桔梗15g,苍术10g,茯苓10g,1剂。嘱次日上午水煎服。外用入地金牛酊调新癀片外敷。二诊05年7月13日。诉昨晚7时许服药,10时体温即降,T37.3℃。今晨体温即复正常。恶寒、头痛、颈背痛、欲呕诸症均消失,精神转佳,右腰腹部水疱疼痛减轻,口不干,二便可,舌淡红偏暗,苔薄腻,脉细。继以第二方加量予之;白芍60g,甘草15g,全瓜蒌40g,红花7g,苍术15g,茯苓15g,桔梗30g,3剂。后未再复诊。10月份患者带其女前来看痤疮,问及此事,诉服前药3剂已愈,遂未再复诊。二、顽固性带状疱疹后遗神经痛以芍药甘草汤、四逆汤、当归芍药散、吴茱萸生姜汤治愈案:陆xx,男,70岁,当年抗美援朝老兵。因左腰腹部疼痛1月余于2005年9月5日来诊。有高血压、肺心病史。2月前因肺心病发作入院抢救,住院期间突起左腰腹部大片水疱,痛如火燎。经中西医等多方治疗1月余,疼痛不解,且异常剧烈,日夜发作。痛甚时折腰缩腿、以头撞墙亦不可忍。虽曲马多等多种止痛药亦难求得数小时之舒适。带状疱疹后遗神经痛剧烈如此,实属罕见。现疼痛剧烈如前,面色晦暗无华,气促。怕热,喜吹风扇及空调,尤喜冷风直吹痛处方觉稍舒适,口干多饮,喜冷饮,汗出多如水,夜尿多,3-4次/晚,大便干结,需用手挖始通,胃纳少,乏力。查:左腰腹部两处浅在溃疡约半个手掌大,其余皮疹均结痂。舌质淡暗,苔中灰黑而润。切其脉,弦劲搏指而数,左脉稍细。邪郁肝脉,不得宣泻,故肝经循行处水疱疼痛而作。芍药甘草汤合瓜红草方加味:白芍60g,甘草15g,全瓜蒌40g,红花7g,桔梗20g,3剂。外用制马钱子5g,甘草5g,白醋浸泡2小时后外搽。溃疡处以消炎油纱换药。二诊~三诊05年9月8日。疼痛略有松动,汗出多明显减少,时心慌、气促,小便多,大便仍结。前方合麻子仁丸加减。四诊:05年9月12日。精神略好转,大便已通畅,疼痛略缓仍剧烈异常,发作时疼痛难忍欲死。余症同前。细察其舌脉,思量再三,断定此乃真寒假热证也!虽汗出、口干喜冷饮,喜吹冷风,脉弦数似属实热之象;然淡暗之舌、苔白中灰黑而润,满口津液而滑,则非实热得以解释,必是其内阳虚真寒之象。且观其面,晦暗无华;见其形,动则喘促;察其汗液,清稀如水;检视前医处方,皆板蓝根、蒲公英、紫草等寒凉之药,但了无寸功。故阳虚真寒证明矣!遂处方以大剂量芍药甘草汤合瓜蒌红花甘草汤(《医旨绪余》治胁痛方)合大剂量四逆汤:芍药60g,甘草20g,全瓜蒌40g,苍术15g,茯苓15g,熟附子30g(先煎),2剂。五诊:05年9月15日。疼痛范围明显缩小,后腰疼痛缓,腹部仍甚,前方加台乌30g,干姜15g。2剂。六~九诊。病情反复,疼痛又剧烈,但自服此方后精神日渐转佳,不再气促、心慌,食纳增,二便正常,汗已收,渴饮减,且不再怕热吹风扇,唯疼痛难解。此病重药轻,非重剂不能见功。故前方重其剂:芍药60g,甘草30g,全瓜蒌40g,苍术15g,茯苓15g,熟附子60g(先煎以不麻舌为度),干姜30g,台乌60g,桃仁10g。再诊:其后上方连续服用20余天。至05年10月12日,疼痛基本消失,偶有针刺样皮肤痛,时阵发瘙痒,外搽药马钱子、甘草醋剂能止。精神佳,无气促、心慌,血压稳定在120~135/75~85mmHg(未再服降压药)。食纳好,二便通畅,舌淡暗苔白润,脉弦而和缓。前方附子减至30g,台乌30g,加入全虫6g(研末冲服),蜈蚣2条(研末冲服)。服药后出现阵发性剧痒,遂去全虫、蜈蚣,而疼痛又反复。先后改方芍药甘草汤合大黄附子汤、肾气丸合大黄牡丹汤、真武汤,其效欠佳。05年11月29日再诊。患者近日疼痛增,少腹部疼痛为著,按之则舒,腰痛时有但不甚,伴阵发性腹部瘙痒,大便两日未解,四肢冷而麻木感,汗出,无心慌、气促,舌淡暗苔白润,脉弦稍数。仍是虚寒内甚,气血违和,气滞血瘀所致。改方当归芍药散合少腹逐瘀汤加减:当归10g,川芎10g,茯苓15g,泽泻20g,白芍50g,台乌30g,元胡15g,小茴香6g,五灵脂10g,蒲黄10g,桃仁10g,红花10g,3剂。再诊,05年12月2日。药后腰腹部疼痛均减,腰部疼痛甚于腹部,大便稍干,四肢麻木消失。舌脉同前。腰者肾之府,肾阳不足仍宜温之。前方合新定白术汤加减:当归10g,川芎10g,茯苓15g,泽泻20g,白芍50g,台乌30g,元胡15g,小茴香6g,五灵脂10g,蒲黄10g,桃仁10g,红花10g,熟附子30g(先煎),白术60g,杜仲30g,3剂。再诊:05年12月5日,腰腹部疼痛大减,阵发性瘙痒亦基本消除,大便通畅,舌脉同前。少腹乃厥阴肝经所在,肝寒宜暖厥阴。前方再合吴茱萸生姜汤(吴茱萸9g,生姜20g)。药后疼痛基本消失,精神食纳均佳,且每入冬必发作之肺心病,今冬杳然无踪影。继守方巩固之。三、带状疱疹神经痛兼荨麻疹、奔豚以苓桂枣甘汤治愈案:尹xx,女性,49岁,初诊05年10月17日。9月底因右腰背部水疱疼痛在他医处求治,诊断:带状疱疹。以中西药治疗后水疱结痂,疼痛不甚,但药后皮肤起风团瘙痒,且自感有气自腹部上冲至胸、喉部,腹部挛急则有上冲,颇为不舒。伴微恶风,汗出,头晕,足软乏力,夜间有发热感。舌淡暗苔白脉弱。里饮上冲,奔豚发作,故予苓桂枣甘汤:桂枝10g,大枣30g,茯苓15g,炙甘草7g。3剂。二诊05年10月20日。气上冲感消失,头晕、乏力及风团瘙痒亦明显好转,睡眠精神转佳。喉部略有阻塞感,舌脉同前。继以前方3剂而愈。四、成人水痘高热以小柴胡汤治愈案:梁xx,男性,20岁。05年12月9日晚。发热4天,身起水疱2天来诊。前医诊断:成人水痘。当时体温37.5℃。处方以板蓝根、大青叶、银花、连翘等清热解毒治疗2日未效。发热升至39.5℃,病情加重,遍身散发水疱。由急诊转来诊治。现见:头面、躯干、四肢均散发较多丘疹、水疱,部分结痂。头面部皮疹多,面垢油腻。精神差,疲乏困倦,发热甚,测T39.5℃,伴恶寒,头痛,唇干,稍咽痛,纳少,大便烂,小便稍黄。舌淡红,苔稍黄而润,脉弦细数。此三阳合病,恶寒者,太阳未解;脉数溲黄者,热入阳明;乏力纳少咽干脉弦者,少阳邪郁。“三阳合病,治在少阳”,故予小柴胡汤加味:柴胡25g,法夏10g,党参10g,大枣20g,炙甘草6g,生石膏60g,葛根20g,桔梗10g,板蓝根10g,生姜2片。1剂。外用三黄洗剂。二诊05年12月10日。次日再诊,发热已退,测T37℃,精神好转,诸症均减。舌淡红苔薄黄润,脉弦细。继守前方:柴胡20g,法夏10g,黄芩10g,党参10g,大枣20g,炙甘草6g,生石膏45g,葛根20g,桔梗10g,板蓝根10g,苡仁20g,生姜2片。3剂。三诊05年12月12日。体温正常,未再发热。精神转佳,食纳增,水疱大部分结痂,舌淡红苔稍黄根厚右脉弦。守前方加减:柴胡15g,法夏10g,黄芩10g,党参10g,大枣20g,炙甘草6g,生石膏30g,苡仁30g,生姜2片。3剂而愈。五、黄汗以桂枝加黄芪、苦酒汤治愈案:车xx,女性,25岁,初诊05年9月8日。双腋窝出黄色汗液1周来诊。平素怕冷,汗出,舌淡红,苔薄,脉浮细。表虚不固,邪留肌肤,而为黄汗。予桂枝加黄芪汤再加苦酒:桂枝10g,白芍10g,炙甘草5g,大枣20g,北芪20g,醋2匙。5剂。二诊,05年9月20日。黄汗明显减少,舌淡红苔薄脉细,继守前方7剂而愈。六、白癜风以当归四逆汤好转案:欧XX,女性,34岁。初诊05年7月2日。面、背部白斑6年。初发时曾外院服药好转,不久再发并渐次扩大增多。现白斑仍在扩大,面部有白斑数片,大小不一,背部一处白斑4x6cm大小,白斑周缘色素沉着。平素手足厥冷、身怕冷、无汗。睡眠欠佳,月经正常,稍口干,不欲饮,二便可,纳稍差,舌暗红,苔薄,脉细弦。此为血气虚滞于内,荣卫不利于外。予当归四逆汤合阳和汤加减:当归15g,桂枝6g,白芍10g,麻黄6g,干姜4g,熟地30g,鹿角霜20g,沙苑子60g,白蒺藜30g,首乌30g,稀签草15g,甘草6g,7剂。外搽白蚀酊。二诊:05年7月12日。怕冷及睡眠好转,身有少许汗出。右额部白斑中部分色素岛出现,口干,喉中有痰不多,偶咳,舌暗红,苔薄微腻,脉细弦。药已中鹄,前方加细辛3g,木通6g,大枣10g,7剂。三诊05年7月20日。药后怕冷及睡眠已明显好转,右额部白斑大部分变黑。左眉及背部白斑中亦见部分黑点出现。精神转佳,已有汗出,喉中痰消,无咳嗽,舌稍红,苔薄微黄,脉细弦。守方再服10剂。四诊05年7月30日。右额部白斑基本被黑点覆盖,其余白斑中均见大量黑点出现。舌暗红,苔薄,脉细弦。前方再加田七末3g冲服,10剂巩固。后未再复诊。七、手足多汗、厥冷症以四逆散治愈案:陈xx,男性,18岁。初诊05年8月19日。手足红斑水疱瘙痒反复多年来诊,每年夏季均发作。平素有手足厥冷及多汗甚,因此烦恼多年而无有效办法。舌淡红,苔薄,脉细弦。此为少阴枢机不利,阳为阴郁,治当解郁通阳,且“壮水之主,以制阳光”。予四逆散合六味地黄汤:枳实10g,白芍10g,柴胡10g,炙甘草10g,山萸肉10g,生地15g,淮山10g,茯苓10g,泽泻10g,丹皮10g,7剂,水煎内服。外用荆芥30g,防风30g,水煎外洗。另予乌贼骨粉搽手足。二诊,05年8月27日。手足已温,且干燥无汗出,双手脱皮,不痒。舌脉同前。继守前方10余剂而愈。八、面赤以调胃承气汤治愈案:叶xx,女性,13岁。初诊05年8月18日。面部发红反复1年。每月发作1-2次,每次持续1周至10日不等,伴面部发热刺痛感,甚是不适。曾多次就医未效。余诊得其形体较壮实,且长期大便干结,口干,舌尖红,苔薄黄,脉滑。此乃阳明胃热上熏也,正所谓“面色缘缘正赤者,此阳气怫郁在表”。故予调胃承气汤:大黄颗粒1包,芒硝颗粒1包,炙甘草颗粒1包,4剂。二诊05年8月20日。才服药2剂,面部红斑即好转很多,大便已畅。继予5剂以巩固。带状疱疹经方辨证带状疱疹属于中医“蛇串疮”、“火丹”、“火带疮”、“缠腰火丹”等范畴。古籍记载颇多,多认为本病因心肝风火、或肺脾湿热所致。如《医宗金鉴》:“此证俗名蛇串疮,有干湿不同,干者……属肝心二经风火,治宜龙胆泻肝汤;湿者……属脾肺二经湿热,治宜除湿胃苓汤。若腰肋生之,系肝火妄动,宜用柴胡清肝汤治之。”现临床辨证,亦常遵循此观点。作者在多年临床中,研习《伤寒论》,遵循六经辨证规律,常将经方活用于皮肤疾患的治疗,收到比较好的效果。对于带状疱疹的辨证论治,作者认为,仍不出六经轨范。大体而言,如病初起,有寒热,则常在太阳、或转入少阳、或呈三阳合病,麻黄、桂枝、柴胡剂诸方主之;亦有太阳病不解,转入阳明者,热从湿化,湿热相合,则以茵陈蒿汤主之;甚或下焦蓄血、瘀热互结,少腹部疼痛甚,大便难,则可以桃核承气汤攻之,或茵陈蒿汤合桃核承气汤,湿热瘀结一并攻之;虚人常现太阴症候,如脾虚便溏,可用理中;阳虚肢冷,则在少阴,必用四逆汤救之;又或厥阴血寒,则以当归四逆汤,甚或当归四逆加吴茱萸生姜汤治之。以下略举数例,请教于同道。一、桂枝加葛根汤方证胡xx,女性,50岁,2005年7月12日初诊。以发热、右腰腹部水疱伴疼痛1天来诊。现发热,测T38.2℃,伴头痛、颈背痛。右腰腹起带状成簇水疱,疼痛较剧,头汗出,口不干,欲呕,稍咽痛,胃纳减,二便可。舌淡红偏暗,苔薄腻,脉浮细。既往有糖尿病、高血压病史,一直服用降糖、降压药物,控制尚可。此太阳中风,故先宜汗解。余并处两方。先予桂枝加葛根汤以解表:桂枝10g,白芍10g,大枣10g,炙甘草6g,葛根15g,生姜2片,1剂。嘱当晚水煎温服,覆被以候微汗出。次予瓜蒌红花甘草汤和芍药甘草汤加味:全瓜蒌30g,红花7g,白芍30g,甘草10g,桔梗15g,苍术10g,茯苓10g,1剂。嘱次日上午水煎服。外用入地金牛酊调新癀片外敷。患者当晚7时许服药,10时体温即降至37.3℃,安然入睡。次日恶寒、头痛、颈背痛、欲呕诸症均消,精神转佳,右腰腹部水疱疼痛亦减。继以第二方加量予之;白芍60g,甘草15g,全瓜蒌40g,红花7g,苍术15g,茯苓15g,桔梗30g,3剂。后未再复诊。10月份患者携其女前来看痤疮,问及此事,诉前药尽剂而愈,故未再复诊。按:带状疱疹初起,若伴发寒热,常现太阳表证。邪在表者,宜先解表,表解方可清(攻)里,麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、青龙汤等方均有适证应用的机会;亦有太阳病不解,而转入少阳者、或者呈现三阳合病者,小柴胡汤正是对的之方。此患者初起发热、恶寒、汗出、头痛、项背强痛不适,正如《伤寒论》第14条所云:“太阳病,项背强几几,反汗出、恶风者,桂枝加葛根汤主之。”故予桂枝加葛根汤一剂以解表,表解而热退痛减。二、芍药甘草汤方证黄xx,男性,47岁。2006年8月24日初诊。起病5天,右臀至大腿外侧出现大片带状成簇水疱,疼痛剧烈。外院以西药抗病毒、止痛等治疗,无明显改善。口苦不干,二便可,舌偏暗,苔中白,脉沉细。有高血压、冠心病心肌梗塞、糖尿病史。予芍药甘草汤合瓜红草方加味:瓜蒌60g,红花10g,甘草20g,白芍60g,全虫7g,蜈蚣2条,苍术15g,茯苓15g,桔梗30g,2剂。外用紫金锭醋调外敷,甘马醋剂(作者经验,以炙甘草3g,制马钱子3g,白醋50ml浸泡,2小时后蘸液外搽痛处)外搽。两剂后,疼痛减轻,水疱渐干涸。前方加牛膝30g,全虫加至9g。再服2剂,疼痛若失,守方3剂而愈。按:《伤寒论》第29条曰:“伤寒脉浮……脚挛急……若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。”可知芍药甘草汤治脚挛急或腹挛痛,其效如响,故别名又谓去杖汤,谓药尽即可弃杖而行,盛赞其功也。瓜红草方(瓜蒌、红花、甘草)乃黄古潭氏治胁痛方(见《医旨绪余》胁痛条下)。余临床常此二方合用,酸甘缓急,润燥散结,活血止痛,治疗带状疱疹神经痛,收效甚速,妙不可言。临床使用此合方时,宜随证加减,如本病多夹有湿,故苍术、茯苓不可或缺,常加之;热甚者加板兰根;湿热者加茵陈或合茵陈蒿汤;寒湿者加藿香正气散,或迳用小柴胡汤合藿香正气散亦宜;阳虚寒者加附子、干姜;阴虚热者合一贯煎;头部加白芷、川芎、蔓荆子;上肢加姜黄;下肢加牛膝;痛甚加全虫、蜈蚣等等。另,案中桔梗一味,取其止痛之功。《神龙本草经》谓其“主胸胁痛如刀刺”,《本草经疏》亦谓:“伤寒邪结胸胁,则痛如刀刺,(桔梗)辛散升发,苦泄甘和,则邪解而气和,诸证自退矣。”可知桔梗性味辛、苦,具有散邪解毒通利之功,凡邪结胸胁之痛,皆可用之取效。余常在带状疱疹辨证方药中,加桔梗一味,确有效验。三、四逆汤方证李xx,女性,49岁,初诊2006年8月14日。40天前左腰腹部出现红斑疹、水疱,疼痛不显。外院诊断:带状疱疹。经中、西药治疗后皮疹消退。但20天前原皮疹处出现疼痛,并逐渐加重。外院给予止痛、营养神经等西药治疗未效。现疼痛甚,平素易疲劳、怕冷,汗出,形体偏胖,胃纳欠佳,二便尚可。舌淡红,苔薄润,脉沉细。予四逆汤合瓜蒌红花甘草汤、芍药甘草汤加减:全瓜蒌40g,红花10g,白芍60g,苍术15g,茯苓15g,熟附子15g,桔梗20g,全虫6g,蜈蚣2条,炙甘草10g,3剂。外用甘马醋剂。二诊时疼痛已减轻许多,且怕冷、疲劳诸症均好转,纳增,前方继服7剂,疼痛消失而愈。按:带状疱疹多谓因肝经湿热,或肝经火毒为患,常以龙胆泻肝汤、柴胡清肝汤诸方,以清泄肝经湿热、郁火为治。然作者临床观察,此病实证、热证者虽多,而虚证、寒证者殊非少见。带状疱疹常发于年老体弱患者,或适逢过度劳累、感冒体虚、或常服它药抑制免疫力之时。邪气总由虚处而入,故《内经》云:“正气存内,邪不可干;邪之所凑,其气必虚。”此其一也;其二,人之体有老少强弱之分,其少而强者,虽一时之虚而感邪,而体本不虚,邪从实化、热化,则龙胆泻肝汤、柴胡清肝汤自是对的之方;若老而弱者,机体不能奋起抗邪,必现虚证、寒证。若再过用寒凉,必戕伐正气,助纣为虐。作者临床经验,阳虚阴盛者,必加用附子、甚或四逆汤以扶阳破阴,散寒止痛,方可取得佳效。例如本案,来诊时正值八月炎暑,何敢动用大辛大热之附子,不惧其热乎?中医一贯强调“有是证用是药”,患者平素体胖而弱,怕冷、汗出、疲劳,舌润,脉沉细,一副阳虚阴盛之象;且初病时不痛,廿日后疼痛再显,正是少阴元阳匮乏,鼓动无力,不能尽驱余邪。故于方中加入附子,取四逆汤意,以复其阳气,散其阴寒,则疼痛立除,取得很好的疗效。如何运用四逆汤?前贤郑钦安、吴佩衡、范中林等均有丰富的辨证运用经验。作者参酌体会,除典型的四逆汤证外,以下症候如:神情倦怠、畏寒、汗出肢冷、口不渴,或渴而不思饮、大便溏、或大便难而腹无所苦、夜尿多、舌淡白、脉弱等,均为辨证应用四逆汤证之眼目,不可不察。四、当归四逆汤方证马xx,女性,45岁。2004年12月2日初诊,右下肢起水疱疼痛半月。前医以板蓝根、苡仁等清热利湿中药及西药抗病毒、止痛等治疗,水疱已结痂,但疼痛未缓解。平素怕冷甚,手足冰冷,无汗,精神可,服前药后食纳转差,二便可,舌淡暗,苔薄,脉沉细微,需重按始得。予当归四逆汤合麻黄附子细辛汤、四逆汤加减:麻黄8g,熟附子20g,细辛3g,当归12g,桂枝10g,干姜9g,牛膝9g,大枣40g,2剂。药后疼痛明显减轻,怕冷、纳差诸症均好转。守方再服5剂,疼痛完全消失。患者十分高兴,谓不但带状疱疹治愈,连多年怕冷、手足冰凉之患亦愈。按:《伤寒论》第351条曰:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”患者长期手足冰冷,脉沉细而微,正属厥阴血虚寒厥之证。前医不察,仍守清热解毒、利湿之法,过用寒凉,不但未能取效,且伤人脾胃,导致食纳转差。今取当归四逆汤以温通血脉,散寒止痛。配合四逆汤扶阳温里,兼取麻黄、细辛辛散走窜,开少阴之表,使邪有去路,故数剂得效。五、柴胡桂枝汤方证吴xx,女性,54岁。2006年7月10日初诊,带状疱疹后遗神经痛已1年半。先后多家医院求治,无明显改善。现左胸胁、左肩背部疼痛,左上肢疼痛、麻木不适,口不干,纳可,夜寐尚可,舌稍红,苔薄,脉沉细。予一贯煎加减,3剂,无变化。二诊改予傅青主治肩痛方化裁:当归30g,白芍60g,柴胡10g,茯苓10g,秦艽7g,羌活7g,陈皮5g,法夏10g,熟附子5g,白芥子6g,桃仁10g,红花10g,蜈蚣2条,全虫7g,桔梗15g,前后服14剂,左上肢及肩臂疼痛、麻木明显减轻,但左胸胁、左背部疼痛仍无明显改善。2006年7月31日再诊,患者形体瘦小,神情郁郁,言多琐症。左胸、胁、背间疼痛,时胀痛、刺痛,有走窜。遂改予柴胡桂枝汤加减:柴胡10g,黄芩10g,党参10g,法夏10g,桂枝10g,白芍10g,炙甘草5g,元胡30g,五灵脂15g,川楝子5g,生姜3片。2剂。服后疼痛大减,再守方加减7剂。1月后以过敏性皮炎来诊,知前症已愈。按:《伤寒论》第146条曰:“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”此方为发表和里兼施之剂,为治太、少两感之虚证。用于杂病,实则有补脾胃、和表里、通三焦、升津液、和阴阳之功效。又《金匮要略腹满寒疝宿食病》附方(二):“《外台》柴胡桂枝汤,治心腹卒中痛者。”《类聚方广义》亦曰:“又治疝家腰腹拘急,痛连胸胁。”可见柴胡桂枝汤之治肢节烦疼、心腹、胸胁诸痛,大要在于其具和解少阳枢机之能。少阳枢机不利,肝气郁结,气血违和,故见情志不舒,胸胁背间疼痛,或胀、或走窜。本方舒肝、调气,兼和血脉,故用之得效。经方皮肤科应用欧阳卫权 广东省中医院 伤寒经方组方严谨,疗效卓著,为历代医家所推崇。作者在临床中,研习《伤寒论》,常将经方活用于皮肤疾患的治疗,每收奇效。今举数例,供同道参考,兼谈个人研习心得。 一、熟记经典遵经旨 使用经方,必须熟记各条经典原文,深刻体会其义,见是证用是方。方与证,前贤刘渡舟氏认为“乃是《伤寒论》的核心,也是打开大门的一把钥匙”。经方大师胡熙恕氏亦认为“方证是辨证论治的尖端”。故临证用经方必须学会抓方证,方证即是规矩,是定法,不可违背。 案一:马×,男,60岁,2005年7月9日初诊。全身泛发红色风团伴瘙痒3天。来诊前在外院以西药抗过敏治疗未效。现见躯干、四肢泛发红色风团,瘙痒甚,口干、烦躁、无汗、恶寒、无发热,二便可。舌质偏暗,舌根部苔白厚微腻,脉浮稍数。诊为急性荨麻疹,处方如下:1.大青龙汤:麻黄8g,桂枝7g,杏仁8g,大枣10g,生石膏45g,炙甘草5g,生姜2片。1剂,水煎温服,嘱服后忌吹风扇、空调,宜在家休息以候,稍稍发汗。2.桂枝加葛根汤加石膏:桂枝10g,白芍10g,炙甘草5g,大枣10g,生姜2片,葛根15g,生石膏40g。1剂。嘱次日水煎温服。将息如前。 二诊:风团瘙痒明显减轻,恶寒消失、心烦已除,口干多饮,小便少,不甚通畅,舌暗,舌前部无苔,根部黄厚而剥,脉浮细稍数。处方以五苓散合猪苓汤加味:猪苓10g,茯苓12g,泽泻15g,白术10g,桂枝10g,滑石15g,阿胶7g(烊化),苡仁30g,荆芥10g,白蒺藜15g,炙甘草5g。3剂,水煎服。 三诊:风团已不再起,瘙痒消失,仅夜间轻痒,口干明显好转,小便通畅。舌暗苔少,脉浮细略弦。继以桂枝加葛根汤3剂巩固而愈。 《伤寒论》第38条:“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之;若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆,筋惕肉 ,此为逆也。”此案患者虽主诉身起风团瘙痒,但主证是无汗、恶寒、烦躁、脉浮,当属大青龙汤方证,故用之;若汗出恶风,脉不浮而微弱,大青龙汤切莫沾唇,“服之则厥逆”,此即规矩。至于为何仅服一剂大青龙汤即改桂枝加葛根汤?亦是遵其煎服之法:“一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳,遂虚,恶风,烦躁,不得眠也。”作者预料1剂即能发汗出,患者年已六旬,不可再剂,必以桂枝汤类方继之。此亦是定法,不可违背。二诊时,口干,多饮,小便不利,脉浮,五苓散证自不待言。 案二:吕×,男,21岁,2005年3月17日初诊。发热3天,丘疹、水疱2天。曾在外院诊为感冒以打针吃药治之,发热稍减,但水疱渐出。现见头面、躯干、四肢散发较多丘疹、水疱,部分结痂。发热,测体温38.4℃,时恶寒,汗出,甚感乏力,至意识模糊,有摇摇欲坠感。无食欲,两日未进食,大便两日未解,小便黄,口干多饮,后颈部酸痛。舌稍红苔白厚,脉细弦数。诊断:水痘。处方:小柴胡汤加味(考虑病情重,故急予中药颗粒剂免煎,现折算为饮片剂量): 柴胡18g,法夏12g,党参10g,黄芩10g,大枣10g,炙甘草6g,生姜3g,葛根20g,生石膏60g,桔梗6g,板兰根15g。1剂。嘱立即开水冲服。 当日下午二诊。患者自感精神好转,未感发热,但测体温38.3℃,无恶寒,乏力感减轻,且知饥索食,意识模糊感消失。仍口干,舌稍红苔白厚,脉弦细稍数。继予前方改成水煎剂(去板蓝根,改生石膏30g、柴胡15g)。1剂,嘱患者当晚水煎服。次日三诊,精神佳,发热已退,测体温36.5℃,乏力消失,纳可,大便已畅,无恶寒、汗出,稍口干,皮疹部分好转,无新发皮疹。继予前方(改柴胡12g、生石膏25g,去葛根,加茯苓15g、苍术12g)3剂而愈。 此案实为太阳、少阳、阳明三阳合病。“三阳合病,治在少阳”,本于《伤寒论》第99条:“伤寒四五日,身热,恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。”此亦是定法,不宜违背。少阳病禁汗、吐、下,独以小柴胡汤和之,故小柴胡汤又别名“三禁汤”,即缘于此。此案诊断为水痘,现今不少中医一遇感冒、水痘等病毒感染之发热,静滴少不了双黄连、清开灵,开方即是板蓝根、大青叶、蒲公英等苦寒清热、抗病毒,完全失却中医辨证论治之精髓,其结果必然导致中医药治疗无效而求助于西医西药。 二、症情万变重病机 将经方移治于皮肤疾患而收效,关键在于准确的辨证论治。辨证的过程是将外在的各种症状收集后进行中医的思辨,归纳出其内在的病机――证。中医能够“同病异治”、“异病同治”,其根本原因在于,一方面,相同的症状而内在病机可能完全不同;另一方面,不同的症状可能反映出内在的病机却是一致的。这需要临床医生既要熟悉经方之方证,达到熟烂于胸,脱口而出;又要学会匠心独运,独具慧眼,于繁杂症状表象中把握其内在真正的病机,真正掌握“同病异治”、“异病同治”之妙。 案三:胡×,女性50岁,2005年1月14日初诊。面、颈部及四肢红斑瘙痒反复2年,口干,二便可。舌暗红,苔薄脉细,余予温清饮加首乌、白蒺藜、夜交藤、乌蛇,3剂。外搽羌月软膏,药后不应。再细询问症状,知其面潮红烘热感,心烦,长期夜寐差。症舌脉相参,知此乃黄连阿胶汤证也!故处方:黄连9g,黄芩7g,赤芍10g,阿胶10g(烊化),鸡子黄1枚,3剂。药后面部红斑明显消退,瘙痒消失,当晚睡眠非常好。遂继服前方5剂,药后皮疹瘙痒全消,诸症愈。 《伤寒论》少阴病篇303条:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。”可知黄连阿胶汤为治疗邪入少阴,灼伤阴血,邪热扰心,而致之心烦失眠。但对于此案中长期红斑瘙痒性皮病是否亦有效?关键在于仔细诊察其内在病机是否一致。黄连阿胶汤反映的病机关键是机体内的阴血耗伤,心火亢盛。那么外在的症候表现呢?既可以是心烦失眠,也可以是体表皮肤因阴血耗伤无以濡润的枯燥、瘙痒、红斑。所以虽然表象症候不同,而内在病机一致,故能收效。日本汉方家大冢敬节氏在其《汉方治疗实际》中道:“本方目标:发疹主要见于颜面,隆起程度低而不甚显著。用指抚摸,有些粗糙,略带赤色且干燥,很少作痒,有糠状皮屑脱落,风吹或日照晒则恶化者。”即此方应用于皮病中之经验总结。 案四:杨×,女性,51岁,2005年5月13日初诊。系统性红斑狼疮(SLE)病史13年。一直在风湿科、内科经中西医诊治,现服强的松10mg/日。四肢关节痛、颈、背痛不能缓解已2年余。现双肘、腕、指关节及双膝、踝关节疼痛、颈、背痛。稍怕冷,纳可,口稍干不欲饮,饮则喜温,小便少。舌暗红苔白,脉沉细。余予处方柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加味:柴胡10g,桂枝9g,干姜4g,黄芩10g,甘草5g,花粉15g,牡蛎20g(先煎),当归10g,白芍10g,川芎4g,茯苓15g,白术10g,泽泻10g,葛根12g。7剂。患者服后感觉效果好,诸症减,又自购药服12剂。 二诊,药后明显好转,四肢关节及颈背痛基本消失,不觉怕冷,精神较佳,舌暗红苔中黄脉细。前方加生石膏20g。7剂。 三诊、四诊,继服前方。 五诊,2005年7月15日。关节痛全消,无其它不适,精神佳。遂改强的松为5mg/日。前方继服,现仍在观察中。 按:柴胡桂枝干姜汤见《伤寒论》第147条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”为治热郁少阳,枢机不利,又兼水饮内伏之病变。刘渡舟氏谓方证当属“既有少阳热象,又见太阴脾寒,即少阳病兼阴证机转者”,此说甚为恰切,便于指导临床使用。胡熙恕氏以此方合当归芍药散治疗SLE属血虚水盛、邪郁少阳证者多有效。余临床观察SLE经西药激素控制稳定后常现本方证,依证用药确有效验。 三、无效总是辨未精 中医诊病,望闻问切,四诊合参,缺一不可。临床须详细诊察,细心收集中医症候,稍不慎,就有可能导致辨证一环有误,接连导致方药一环错误,最终导致临床无效。 案五:余×,女性,23岁。2004年12月27日初诊,皮肤红色斑丘疹、丘疱疹伴瘙痒反复1年,加重泛发全身半月。外院诊断为湿疹,以中西药多次治疗未效。余初予温清饮加荆芥、连翘、苡仁,3剂不应。二诊改用朱仁康氏乌蛇驱风汤加减,4剂,并配合抗过敏西药,仍未取效。患者遂转他医求治。给予西药数种抗过敏及清热解毒、利湿之中药,亦未得效,且皮疹瘙痒更甚。四诊时再来余处求治。余细心诊察,详加询问,见全身泛发红斑、丘疹、丘疱疹,瘙痒剧烈,伴刺痛。四肢皮疹尤甚,伴肿胀,扪之热,略有渗液。自感微恶风,稍汗出,口干多饮,饮不解渴,身重乏力,心烦,夜寐不宁,纳差,二便尚可,月经到期未至,稍有腹胀,舌淡,苔白微腻,脉浮细稍数。至此,余恍然醒悟:此五苓散方证也!遂书五苓散与猪苓汤合方:猪苓12g,茯苓30g,泽泻12g,苍术12g,桂枝10g,苡仁20g,滑石15g,阿胶9g(烊化),益母草15g,香附6g。2剂。外用消炎止痒洗剂(本院自制药)外洗,不再用任何西药。2日后复诊,皮肤瘙痒刺痛及四肢肿胀均见好转,口干渴饮明显减轻。遂守前方加减调治半月而愈。 此案初诊、二诊均未详察,导致辨证不准。温清饮(四物汤合黄连解毒汤)适用于里热盛而兼血虚;乌蛇驱风汤适用于风热盛于表而渐入于里。而此案实表热而夹里饮之证。《伤寒论》第71条:“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈;若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。”第72条:“发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。”其症微冷、汗出、饮不解渴、心烦、寐不安、脉浮数等皆辨证眼目(虽无明显小便不利,但五苓散证已彰显)。故中医临证,若药不中鹄,必是辨证未精详,方证未对应,须重新详加诊察,尤其注意问诊。本案正是问及“烦渴多饮,饮不解渴”方恍然醒悟而得五苓散方证。若不细问,不善于问,很多提示方证的重要信息就会被漏掉,导致处方用药无效。同时,从此案中也可见使用经方之意趣盎然的一面――辨出方证即是治疗。昔日本汉方家矢数道明氏迷醉于汉方的诊断即是治疗,是善用汉方也!附子温阳在皮肤病中的应用附子是一味重要的温阳药。其性味辛甘、大热,有毒,入心、脾、肾经,具有回阳救逆,助阳补火,散寒除湿止痛等诸多功效,倍受历代名医推崇。明代名医张景岳曾把附子列为“药中四维”之一(人参、熟地、附子、大黄),并喻之为“乱世之良将”。历代医家善用附子者,首推医圣张仲景,其《伤寒论》112方中,用附子者达20方之多,应用范围甚广。其创制的如四逆汤、通脉四逆汤、茯苓四逆汤、白通汤、真武汤、桂枝附子汤等诸方剂,至今仍为临床所常用。 作者深研《伤寒论》,常将《伤寒论》经方应用于皮肤病的治疗,疗效显著。临床研究发现,很多顽固性皮肤病,其之所以反复不愈,常与人体阳气衰虚有关。《内经》云:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰,故天运当以日光明,是故阳因而上,卫外者也。”可见,人身之阳气,是人体生命之本。在生理情况下,是生命的动力;在病理情况下,是人体抵抗外邪的活力。皮肤疾患,迁延日久,正邪相争,久不能愈,其根本原因,就在于正气之不足,这里的“正”,首先考虑的是阳气。治疗疾病,基本原则就是扶正祛邪,所以温阳扶正,对于慢性顽固性皮肤病,具有重要的意义。温阳首选附子,因为附子具有广泛的效能,尤其经过恰当的配伍后,更能发挥附子的特长。汪昂在《本草备要》中对附子的功用说得非常透彻和全面:“其性浮而不沉,其用走而不守,通行十二经,无所不至。能引补气药以复散失之阳;引补血药以滋不足之真阴;引发散药开腠理,以逐在表之风寒;引温暖药达下焦,以祛在里之寒湿。” 作者应用附子为主配伍的复方,立“温阳解表法”、“温阳散寒法”、“温阳化饮法”、“温阳化瘀法”、“温阳清热法”、“温潜法”诸法,治疗多种皮肤疾患,收到很好的疗效。现不揣浅陋,仅就应用的经验体会笔之如下,以请教于同道。 温阳解表法 温阳解表法,适用于阳虚外感之证。既里阳虚衰,又外感寒邪,治疗不可单纯解表发汗为能事,以犯虚虚之戒,而应温阳解表。《伤寒论》中麻黄附子细辛汤为温阳解表的代表方,方用麻黄发汗解表,附子温少阴里虚,加细辛以温经散寒,加强作用。阳虚外感证常见于年老体弱感冒患者,症见发热,恶寒甚,但欲寐,脉沉细等。皮肤病中如老年性带状疱疹初起时,常伴有发热、恶寒等感冒症状,若见太阳少阴两感诸症,当以附子配合温阳解表。 利xx,女性,75岁,06年12月7日初诊。1周前患者右上肢骨折,2天前右上肢出现成簇水疱、疼痛,并见鼻塞流清涕,咳嗽,痰多色黄,口干苦,怕冷,疲劳欲寐,1周来无大便,舌稍红偏暗,苔黄白,脉沉细微。《伤寒》少阴篇曰:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”正属此种情况。此太阳少阴两感,治宜温少阴之里,解太阳之表,方用麻黄附子细辛汤。但同时又兼见少阳化热症,故合小柴胡汤加减:麻黄6g,熟附子3g,柴胡15g,黄芩7g,法夏9g,党参9g,栝楼20g,桔梗10g,大枣20g,甘草5g,1剂。外用紫金锭、点舌丸研细末醋调外敷。二诊,怕冷、流涕消失,疱疹疼痛减轻,口干苦减,咳嗽,痰多色黄,小便黄。前方去小柴胡汤合麻黄附子细辛汤:栝楼10g,红花5g,桔梗10g,车前子10g,蒲公英30g,苍术10g,茯苓10g,甘草5g。3剂。药后疼痛明显减轻,咳嗽咯痰均减。继服3剂而愈。 温阳散寒法 推而广之,麻黄附子细辛汤之适应证,并非仅仅限于阳虚感冒。举凡一切内而阳气虚衰,外而寒邪侵袭,导致阳衰无力驱逐寒邪,寒邪深入肌表、经腧者,无论病程久暂,均可采用。是故积年固疾,如顽固性带状疱疹神经痛、硬皮病、雷诺氏病等,多为阳虚寒闭日久所致。除用大剂附子温阳之外,还须解表散寒,开少阴之表,给邪以出路,方能取效。余谓之曰温阳散寒法。 高xx,男,74岁,06年10月12日来诊。带状疱疹后遗神经痛7年。7年来中西医、针灸、理疗诸法用尽,未能解决其痛苦。右胸、腋、背部疼痛,阵发性加重。有肝硬化腹水、高血压、糖尿病史。现腹大如鼓、腹面绷紧,青筋隐现,今年4月因上消出血住院。形体消瘦,皮肤晦黑如煤炭,精神尚可,怕热不怕冷,无汗,一直服利尿西药,小便可,胃纳尚可。舌淡暗,苔水滑,脉弦劲而硬。辨证属少阴阳衰,肝肾阴寒内甚,少阴之表寒郁日久,邪无出路。故予麻黄附子细辛汤加味以温阳散寒,开少阴之表,给邪以出路: 麻黄10g,熟附子30g,细辛12g,全栝楼40g,红花10g,苍术15g,茯苓15g,桔梗30g,炙甘草10g,2剂。 外用甘马醋剂(作者经验,以炙甘草3g,制马钱子3g,白醋50ml浸泡,2小时后蘸液外搽痛处)。服后大便稀、轻微呕吐2次,微汗出,疼痛略缓。守方加减服至10月26日。汗出面积已扩大至大半身,未再呕吐,疼痛减轻,腹围略减少,小便增多。汗出表解,前方去麻黄附子细辛汤,改以大剂四逆汤加味温阳以消阴翳: 熟附子60g,渐加至200g,干姜15g,渐加至60g,炙甘草30g,全栝楼40g,红花10g,白术15g,茯苓30g-50,猪苓15g-30g,泽泻20g,桂枝10g,肉桂10(后下),砂仁10g(后下),柴胡15g,生牡蛎30g。 以此方增损,服至12月28日停药,疼痛基本消失,腹水亦稍有消退,至此,7年顽疾经2月余调治终获痊愈。后转他医治其肝硬化腹水。 温阳化饮法 少阴肾虚及脾,水气泛滥,而成阳虚水饮之证,《伤寒论》真武汤即此证之代表方。症见水气上犯清阳,则头目昏眩;水气凌心,则心下悸动;水溢肌肉、四肢,则四肢沉重疼痛,或肢体浮肿;脾肾阳虚则小便不利,或腹痛下利。但临床辨证并非以上诸症悉具。在皮肤病中,如荨麻疹、湿疹、皮肤瘙痒症等,不论皮疹如何,若见患者形寒畏冷、面晄、倦怠乏力、手足冷、舌多淡白苔滑润,甚至水滑苔,即可辨证为阳虚水饮,以真武汤温肾健脾化饮。待“离照当空,阴霾四散”,不治皮疹而皮疹自消,且畏冷、乏力诸症亦解。如杨xx,女性,43岁。初诊06年12月12日。小腿外侧散发圆形暗红色斑疹,局部干燥、脱屑,瘙痒。反复2年,久治不愈。平素感疲劳甚,倦怠乏力,怕冷,口干苦,咽干。舌淡暗,苔白润,脉沉细。予真武汤加减:熟附子40g,干姜20g,苍术10g,茯苓20g,淫羊藿20g,砂仁10(打碎后下)。3剂。二诊,皮疹瘙痒减轻,精神好转,口干苦及咽干均减轻。继守方连服20剂,诸恙全消,精神振奋。 温阳化瘀法 血瘀证多见于慢性皮肤病,皮疹特点可见色瘀暗、青紫,或瘀斑、肥厚,或肌肤甲错。阳虚血瘀证,还可兼见阳虚寒凝、瘀血停滞之疼痛固定不移,四肢冰冷,舌淡暗、紫或有瘀点,脉沉细、涩等。治疗必须以附子温阳扶正,消其寒凝,配合活血化瘀、温经通络之品方能奏效。如吴xx,女性,21岁,初诊06年10约26日。皮肤血管炎反复发作4年,再发4月。在我科门诊治疗1月,以西药强的松、抗生素、转移因子、雷公藤等,中药清热利湿、活血化瘀治疗未效,转来就诊。现见双小腿网状暗红色斑,及多个溃疡面,疼痛,四肢冰冷,舌淡红苔淡黄,脉弦细。此厥阴血寒、经脉不通故也,以当归四逆汤合四逆汤加减: 熟附子10g,当归30g,白芍15g,桂枝15g,通草5g,木通5g,吴茱萸10g,干姜6g,毛冬青45g,红花5g,大枣60g,炙甘草10g。5剂。 二诊时大部分溃疡结痂愈合,暗红斑明显消退,手足冰冷减轻。继守方加减7剂而愈。 温阳清热法 以温阳之附子与清热解毒药合用,适用于寒热夹杂的复杂病证。此时,若单用清热药或单用温阳药,都无法对应病机,必须寒热并用方能取效。如《伤寒论》中的附子泻心汤主治“心下痞,而复恶寒汗出者”,《金匮要略》中薏苡附子败酱散治疗肠痈,均是以温阳之附子与清热药合用之先例。皮肤病中慢性毛囊炎、疖病、大汗腺炎、慢性丹毒、皮肤血管炎继发感染、郁滞性皮炎继发感染等,反复不愈,多因机体阳气亏虚,热毒久郁,正不胜邪所致。此时若见“炎”消炎,单用清热解毒药治疗,病必不除。若以附子振奋阳气,配合清热解毒药逐邪外出,则收桴鼓之效。 伍xx,男性,20岁。06年11月20日初诊。2月前左臀部长疖肿,肛肠科以中西药清热解毒、消炎治疗2月未效,终成瘘管,后手术切除。不久右臀再发一囊肿,色暗红,疼痛,约鹌鹑蛋大小,按之质软。形体较瘦弱,平素怕冷、怕风,口稍干,舌淡红苔中黄,脉弦。予薏苡仁附子败酱散加味:熟附子3g,苡仁45g,败酱草30g,北芪60g,当归30g,鹿角霜45g,桃仁10g,冬瓜仁20g,肉桂3g(后下),乳香5g,没药5g。3剂。药后囊肿明显缩小,疼痛减轻。再服4剂。囊肿缩小呈黄豆大小,疼痛消失。继服4剂而愈。 温潜法 所谓温潜法,是指温阳药与潜镇药同用。温阳药如附、桂、姜、椒之属为主,从其性而伏其所主,潜镇药如三甲(牡蛎、鳖甲、龟板)、磁石之属为辅,潜其阳而制其虚亢。适用于阳浮于上、上盛下虚之类的病症。温潜法系民国时期著名中医大家祝味菊所创,究其学术源头,乃出于《内经》。祝味菊曾说:“经云:壮火食气,是亢潜之火也,非秘藏之火也。火气潜密,是谓少火。少火生气,所以生万物也,苟能秘藏,固多多益善也。”又说:“阴平阳秘,是曰平人,盖阴不可盛,以平为度,阳不患多,其要在秘,诚千古不磨之论也。”祝氏从《内经》中参悟到,火气潜密,即是少火,对于浮越不潜之火,则应用温潜之法。祝氏认为:“气虚而兴奋特甚者,宜与温潜之药,温以壮其怯,潜以平其逆,引火归元,导龙入海,此皆古之良法,不可因其外形之兴奋,而滥与清滋之药也。”作者体会,一些慢性顽固性皮肤病,当以整体辨证为主,故不论皮疹如何,若兼见烦躁、内中躁热,甚或火热、头晕耳鸣、面热如烘、面赤如醉、口腔溃疡、牙龈肿痛、腰膝酸软、时发潮热,两足发冷、双膝独冷、疲倦畏寒、甚或反不畏寒而怕热、大汗出、口干多饮、甚则饮冷则舒。舌淡暗、紫暗,脉沉细、虚数,或洪大无力,甚或弦劲搏指等等诸多寒热错杂之症。究其病机,乃阳虚阴寒内盛,逼阳于上或逼阳于外之真寒假热,或阴阳皆虚而相格拒,浮阳不敛所致。故治必以温潜之法,温之壮之,潜之平之,引火归元,导龙入海。火气潜密,即是少火,阴平阳秘,以平为期。 吴xx,女性,51岁。原发性血小板减少性紫癜5年余。曾在我院及外院血液科治疗4年余,血小板一直在4万以下徘徊。06年5月经人介绍来诊,来诊时皮肤瘀斑,牙龈出血,尤令人惊异者为其自感燥热甚,胸内如有一火球,翻腾不已,时上窜头部。汗多怕热,肩颈部疼痛畏冷,舌偏暗红而绛,脉沉细无力。立即予引火汤引浮越之火下归肾元: 熟地60g,巴戟30g,天冬30g,麦冬30g,茯苓15g,五味子6g,肉桂3g(后下)荆芥炭10g,茜根炭10g,生地炭10g。 服后燥热感迅速消退。后以此方加减,先后加过龟胶、鹿角胶、田七、琥珀末、补骨脂等以温阳活血之品。至06年11月复查血小板,已升至正常水平11.3万。强的松也减量至7.25mg/日。然07年年初,患者血小板又持续下降,最低降至1.7万,皮肤牙龈偶有轻微出血,疲劳感又加重、胸内火球感虽一直未再出现,然头面部感燥热如火,汗出潮热,怕冷怕热,舌暗红脉沉细微。强的松加量至20mg/日,效果不显。遂以温潜之法,于引火汤中加入大剂四逆汤挽衰退之阳,加灵磁石、龙骨潜纳浮游之火。 熟附子,由30g渐加至120g,炮姜炭60g,炙甘草60g,熟地90g,巴戟30g,天冬30g,麦冬30g,茯苓15g,五味子6g,肉桂5(后下),黄芪30g,当归15g,白术15g,灵磁石45g(先煎),龙骨30g(先煎),炒黄连5g,酸枣仁25g,补骨脂20g,山萸肉30g,牛膝5g。 服后血小板迅速上升,5月11日复查血小板上升至18万。精神佳,无皮肤、牙龈出血,热气上冲头部冒火诸症亦消失。现强的松已减量至12.5mg/日,继续服药巩固。 本文转载自百度文库
经方,是中华民族数千年来运用天然药物的经验结晶,是中国古代医学家们的大智慧。这个经方了不得,说到能为人类作出贡献的发明创造,中医中药应该算一个,而其中的经方更是我们引以为自豪的,它也是我们中医院校的宝贝。很多人研究经方都喜欢搞纯理论或极纯粹的实验研究,这当然很重要,但更重要的是应该以整理其应用经验作为基础,这些经验历经几千年,非常宝贵,把它们清楚、有序的整理出来就显得尤为重要,我想这也应该是大家运用经方经验交流的重点所在。所以我还不能完全按照发给大家的讲义来讲,我抽取了经方运用经验其中的二十多条跟大家分享。首先讲第1条,大柴胡汤证。一、大柴胡汤大柴胡汤是“心下按之满痛者”的必用方,我把这个意思抽出来,希望大家记住。大柴胡汤在临床上运用非常多,像胰腺炎、胆石症、胆汁反流性胃炎、支气管哮喘、高脂血症、高血压、胆道感染等等我都会用。但是我并不是盲目的用,张仲景是怎么说的? “按之心下满痛者,为实也,当下之,大柴胡汤主之。”现在很多中医没有触诊,也不摸脉,就靠问诊,从头问到尾。张仲景当时看病要摸肚子,那个人痛得不得了,一摸肚子,发现上腹部“按之满痛”,这时就用大柴胡汤,非常有效。所以我们在用大柴胡汤的时候,一定要让病人躺下来,再按一按他的上腹部。当我们医生手指存一种抵抗感,患者感到疼痛,甚至拒按的时候,我们就考虑用大柴胡汤;但反过来如果肚子软软的,像按在棉花枕头上一样,我们使用大柴胡汤就要注意了。有时候中医是非常简单的,并不复杂。古代有很多技术因为简单所以要保密,要故意把它玄化,不能让你轻易学到,如果方法过于复杂也不需要保密的。所以张仲景用大柴胡汤就有这个诀窍。我在临床上就按照这个诀窍用,例如说现在得个胰腺炎3万、5万医疗费是小事,多的甚至几十万。但是古代的治疗就是用大柴胡汤,很有 效。有一个青年人慢性胰腺炎反复发作,有时一年要住几次院,痛苦不堪。后来经人介绍到我这里,我一摸肚子绷绷紧,人也非常壮实,舌苔厚腻。我用的就是大柴胡汤加减,柴胡、黄芩、半夏、枳实、枳壳、赤芍、白芍、大黄、姜、枣,就这几味药,吃下去原来的腹胀就没有了,嗳气、腹痛、大便秘结、口臭,这些症状全部消失。而且他一直吃下去,我就问他,我说你长期吃,还有什么难受啊?他说挺舒服,吃了以后身体变得轻快,脑子也灵活了。他是2007年来看的,经常不间断地吃大柴胡汤,后来再也没有复发过。大家看,中药就是这么灵。这种病例很多,胰腺炎可以用,胆石症也可以用。刚开始学医的时候,我碰到胆石症经常用金钱草,结果不是那么有效。后来我发现有一个老中医擅治胆结石,但他只给病人药,不给方。我后来一查是什么,大黄、枳壳、柴胡、黄芩……就是大柴胡汤。这个老中医有个特点所有的病人喝药之前吃油煎鸡蛋或者红烧猪蹄,吃了以后病人就痛啊!痛了以后再吃他的药。这时大便里面就能跑出很多小石头来,病人就不疼了。为什么?我说这是个“人工大柴胡汤证”。人为地制造了一个大柴胡汤证,因为胆结石患者如果上腹不痛,用大柴胡汤是没有效的,只有“心下按之满痛”这种情况用才有效,这就是“有是证用是方,有是证用是药”,这也是我们用经方的原则。这个经验对我很有启发,后来我就专门在临床上观察,像胆石症、胆囊炎、胆汁反流性胃炎的患者,他们临床表现不一,有的是“烧心”,有的是腹胀,有的是吐酸水,但他们共同的特点都是“心下按之满痛”,用大柴胡汤效果要比“吗丁啉”好得多,它就是一个天然的胃肠动力机,促进肠蠕动,把实邪积聚排出去 病就好了。 另外,我还发现大柴胡汤可以用于支气管哮喘的治疗。支气管哮喘我们一般都用麻黄治,但是有很多情况哮喘不但没有缓解,反而加重了,其实很多支气管哮喘患者存在有大柴胡汤证,我按他们上腹的时候都是绷硬,两胁下也硬,是不让你碰的,而且也有很多患者吃过东西以后就腹胀,一腹胀就发哮,大部分患者大便都很干结,胀气多,大柴胡汤治疗就有效,我非常推崇胡希恕先生的经验,胡希恕是现代中国非常著名的经方大家,他治疗支气管哮喘的经验就是大柴胡汤加桂枝茯苓丸,非常有效。我的太太就是一个支气管哮喘患者,现在经常服用大柴胡汤加桂枝茯苓丸,哮喘基本上得到了控制。另外高血压患者也可以用大柴胡汤治疗。 高血压患者不一定都是肝阳上亢啊!我们辨证总是“肝阳上亢,肝阴不足,水不荣木”,其实现在很多高血压患者是符合大柴胡汤证的。这些患者大多形体壮实,上 腹部按压满痛,同时有的人伴有胆石症,如果你再用珍珠母、龙骨、牡蛎、羚羊角,一概无效。他有这个腹证,“上腹部按之满痛”,就用大柴胡汤。口干、口苦,舌苔微燥,心跳偏快的加黄连,大柴胡汤加黄连就是大柴胡汤合三黄泻心汤,因为大柴胡汤里面有大黄、有黄芩,再加上黄连就有三黄泻心汤了。这个方子清热泻火,降压效果比倍他乐克(美托洛尔)好得多。高脂血症患者也能用,很多高脂血症的患者也是上腹部饱满,他们大多是一些中年男士,喝酒吃肉,体型肥胖,上腹部按压满痛,就可以给他用大柴胡汤,两个月后你再去测他的血脂,大都分都能下降,尤其是三酰甘油高的患者效果更好。方子里面不仅仅是大黄的作用,枳壳、柴胡都有作用,方里面的芍药我们用赤芍,还能降低血脂黏度。大柴胡汤用来治疗胆道感染更是百发百中,胆道感染临床表现为全眼睛发黄、恶心、呕吐、发烧,这种情况下要合上茵陈蒿汤或者是栀子柏皮汤,退黄的效果加强。这些疾病共有的特征就是心下按之满痛,张仲景很聪明,他在大柴胡汤临床应用的关键词中明确标述八个字:“心下按之满痛”,同时还渗透着什么思想?腹诊。所以我在这里呼吁大家,不要过度的强调脉诊,切脉是需要的,但为什么我们不研究切腹呢?我们诊所里面放的诊察台不是做样子的。但是我们现在条件不太允 许,诊室狭小,学生又多。所以我让病人坐在那里给他按压,也有作用。我在日本交流的时候,有些人说你们中国人没有腹诊。我说你错了张仲景就讲腹诊,“心下按之满痛”,大柴胡证;“少腹急结”,桃核承气汤证,这些都是按腹的,腹诊不是日本汉方的专利,我们中国古代就是这样诊病的。我的祖师爷看病是要摸患者肚子的,如果肚脐下跳得厉害的,就用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。所以我们运用经方的时候,一定要把腹诊利用起来,经方不是空泛的阴阳水火,不是空泛的理论,它是在人身上能找到实实在在的作用部位的。如果我们搞一个经方的人体教学模型的话,可以在模型上贴很多纸条,心下这个地方就可以贴一个大柴胡汤,很直观啊!所以中医并不难学,你们不要只想到《周易》是如何重要,要把 《周易》搞的多么熟,你还要回到具体的方上去,同到具体的人上去,我认为这个比较实在。当然五运六气学说、易学是中国传统文化里面非常重要的部分,是需要学的,但是作为一个中医更应该把这些技术性的东西学好。所以我讲大柴胡汤,先不去讲方义怎么样,妙在某一味,君臣佐使怎么样,而是先把方证搞清楚。方证之间要抓客观存在的指征,也就是看得见摸得着的指征。大柴胡汤为什么放在第一个讲,就是这个症状非常实在。在临床上,经常用大柴胡汤还能消一些中年女人的肚腩,这个方有减肥作用。但 是方里面有几个药很重要,一个就是大黄要多用,我一般用10g左右,其实10g也不是很多。还有枳实也要重用,可以用到30g,甚至是40g。有人考证张仲景用的枳实就是现在的枳壳,为什么这么说呢?张仲景用枳实的时候要把它剖开去瓤,实际上剩下的就是枳壳了。另外我们从药材的质量来看,枳实是黑的,枳壳是黄的,枳壳香味扑鼻,枳实的香味不如枳壳,所以我现在用到枳实的话都是枳壳来代。经常服用以后,很多人大便畅通了,胃也不胀气了。很多中年女性的体型都有一个特点,上腹饱满像一个苹果型。经常月经之前乳房胀痛,大便干结,有的人食欲是好的,但一吃东西就胀,这些情况都适合用大柴胡汤。如果她还有子宫肌瘤,有附件炎,或者痛经,皮肤干燥,舌紫暗,就可以配桂枝茯苓丸。大柴胡汤配桂枝茯苓丸可以使血脂、血压、体重全方位下降。很多人能够穿上年轻时的衣服,这对女性来说是很兴奋的事情。但是我们还是要腹诊,如果肚子软软的,下肢浮肿,脸色发黄,这就不能用了。一般用大柴胡汤的人精神都很饱满,或者说营养状况比较好,上腹部绷硬,经常大便秘结,我称这种体质为“大柴胡汤体质”。大柴胡汤不仅仅是治疗几种病症,它调理的是一种体质状态。因为这次会议是跟呼吸系统有关,刚才讲的大柴胡汤可以治疗支气管哮喘,如果伴有呼吸道感染而出现吐黄黏痰的患者,用大柴胡汤合小陷胸汤是很有效的。小陷胸汤是什么药物组成,黄连、瓜蒌、半夏,也就是说我只要在大柴胡汤的基础上加全瓜蒌(瓜蒌皮、瓜蒌仁),再加上黄连,就是大柴胡汤和小陷胸汤的合方,很多病人会讲到服药后拉出来的大便里面有黏液,上面的黄痰量有所减少,我发现只要感染有黄浓痰的情况,瓜蒌、黄连合用祛痰屡试不爽。另外我还经常在用大柴胡汤治疗支气管哮喘的同时,叫病人服用一张小方,是《金匮要略》上的一条方,叫“排脓散”,共三味药,枳实、芍药、桔梗。一提到脓大家不要以为一定就是我们外科感染的那种痈疽的脓,这个脓是指分泌物黏稠,发黄的脓,所以我把这个方子移过来治疗支气管哮喘或者是喘息性支气管炎所出现的浓黏痰,因为大柴胡汤里面已经有枳实、芍药,我只要放进桔梗就是这个合方了,更多时候我把枳实、芍药、桔梗7味药作散剂,打成粉让病人冲服,或者用稀饭稀粥调理后吞服,或者用开水泡,拌茶喝,这都有利于痰液的稀释和排出,效果一点都不输于沐舒坦。排脓散就是中医的沐舒坦,枯梗有利于痰液的稀释,枳实、芍药能够舒张支气管平滑肌,有利于痰液的排出,尤其是很多人咳不出来,需要反复拍背的患者,用这个方子最有效。这个不起眼的小方都如此有效,老祖宗的经验大家一起来享用多好!如果能做成片剂、胶囊剂、颗粒剂怎么样,这样更方便,我看这都是值得研究的。但还是不要忘记摸肚子,只要肚子是紧绷的不让你碰的时候才可以用。这就是我经验的第一条。接下来,我要讲的是柴胡加龙骨牡蛎汤,这也是我临床常用的方。 二、柴胡加龙骨牡蛎汤这个方子药物多了一点,有十二味,但是这张方也是非常有效的,它是健脑方、调神方。人身不外乎有“精、气、神”如果“神”乱掉,就会出现脑部问题,所以我说用这个方剂健脑调神。这张方改善睡眠最有效果,我刚开始学医的时候看到人睡不着觉,就想用安神药,像合欢皮、夜交藤、酸枣仁,有的时候每味药用到二两,也不及人家吃半片安定来得有效。这就是我们用药思路错了,总想着按照西医的思路去治病,而不是用中医解决问题。中医治疗一些心理疾病、神经系统疾病是有很好的方的,柴胡加龙骨牡蛎汤就是一张精神、神经系统疾病、包括心理疾病的常用方。它能够改善睡眠。很多病人服用以后,明显感到睡眠质量提高了,睡眠的时间延长了,自然就精神振奋了,抑郁的情绪也能够减轻了。这张方很有意思,它治抑郁症也非常有用,现在抑郁症特别多,很多人情志不好,还时常感到疲劳,很多中医认为疲劳就是气虚,用补中益气汤,如果睡不着就用归脾汤,结果没有效,这个不是单纯用补气法能够解决的。这就是抑郁的迹象,属于神气郁积,用过柴胡加龙骨牡蛎汤以后,疲劳感很快就会消失。抑郁症患者在临床上还有一个特点,他们多表现为怕冷,电风扇不能吹,空调房间不能进,平时都要比其他人多穿几件衣服,很多人以为这是阳虚的表现,用附子、乌头、四逆汤,却疗效一般。张仲景用附子要摸到脉伏不出,脉沉微,脉细弱才用附子,抑郁症的患者脉是弦、硬、滑的,他们虽然话语不多,但两眼是有神的,这些表现是不能用温药解决的,很多人容易误诊。其实“怕冷"就是心理抑郁的一个重要症状,用柴胡加龙骨牡蛎汤后,患者怕冷的想觉会明显减轻。有一个中学老师, 他上课一定要用麦克风,一个小小的教室他都讲不动,不知吃了多少补中益气汤都没有效果,我按他两胁下是硬的,而且还有胀痛,另外他还有严重的便秘,这显然 不是气虚的表现,而是气郁,我就用柴胡加龙骨牡蛎汤,吃了以后很快不用麦克风了,胸闷没有了,神气也清爽了。所以我说这张方是治疗抑郁症的专方。我们学校的徐龙教授做动物实验,吃过柴胡加龙骨牡蛎汤的老鼠,拎着它尾巴的时候会不断的昂头挣扎,没有吃的很快就不动了。现在很多男士性功能不良,这并不是真正的肾虚,而是惊恐伤肾:股市跌了,生意砸了等等,他们郁郁寡欢,怎么能有这性功能?所以用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗男士的性功能不良效果非常好。清代徐灵胎在《伤寒论类方》中写到“本方下肝胆之惊痰,治癫痫必效。”徐灵胎先生是我极推崇的医家,这个方子用来治疗癫痫确实效果很好。我治过好几例,小孩、大人都有,最有意思的是一个爱沙尼亚来的留学生,白皮肤,金头发,他就经常发癫痫,又不愿吃西药,我就给他开了柴胡加龙骨牡蛎汤,吃了很有效。后来他 放假回到爱沙尼亚,找到当地的中医接着看。用的方药基本上都是化痰药,胆南星、天竺黄、石菖蒲……结果没有效,回过头来吃柴胡加龙骨牡蛎汤又有效,很有意 思呀!这就是古人的经验,很有实效。现在有个误区,很多人辨证就非要加减,好像不加减就显不出你的水平。其实这个方之所以称为“经方”,就是几味药的结 构,这是奥妙所在,不是你能够随便加减的,随便的一加一减,整个结构就会破坏。所以我说学中医首先要学会用成方,如果连成方都不会用,还想用加减方,这就 相当于自己杜撰方子,这是极其愚蠢的。有些人总是想自己创个新方,你有多少经验,你能活多少年,把经方用好,就已经很有成效了。我们应该遵循前人留下来的经验,这样才能够学好中医。这张方治疗脑部的疾患,真是好极了。它对老年性痴呆很有效,但是我这里说的有效,并不是说可以治好老年性痴呆,而指的是改善症状,包括改善睡眠,增强记忆力,提高正常生活的能力,但是有的时候治疗老年性痴呆需要合方。如果是脑出血导致脑功能退化,我们一般要合上桂枝茯苓丸,吃了以后患者的大便容易畅通,脑子也会清楚一些,还有一种病叫“阿尔茨海默氏病",一些老年女性患者特别多,经常烦躁,漫无目的的乱跑,我们就要合上栀子厚朴汤,这也是一张小方,看上去不起眼,栀子、厚朴、枳实。这张小方主治“心烦腹满,卧起不安”,这个人肚子胀,心烦,睡不好,辗转反侧,这很符合现代焦虑症患者的临床表现。还有柴胡加龙骨牡蛎汤配上三黄泻心汤,这个组合能够保护脑血管,防止脑功能退化。所以柴胡加龙骨牡蛎汤很值得我们神经内科的医生好好研究,不要光想到用丹参。用柴胡加龙骨牡蛎汤的时候,我们也要摸肚子,这个腹诊的情况应该是腹部比较紧,按压两胁的时候有抵抗感,甚至是有压痛。我在临床上运用这个方子的几率也非常高。 三、小柴胡汤第三条经验我讲小柴胡汤。我发现小柴胡汤是一张百病良方,很多疾病我们都能用。它是治疗各种发热性的疾病,包括呼吸性疾病、免疫性疾病、过敏性疾病、淋巴系统疾病……应用范围非常广,很多疾病都适用。它的治疗范围不能用现代医学的某一种病来概括,简单地说小柴胡汤治疗的就是“小柴胡汤病”,小 柴胡汤证就是小柴胡汤病,又是“小柴胡汤综合征”。“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕”就是小柴胡汤病的主要指征,这是张仲景发现的,只是我们没有把它写到现在医学的大辞典里去,但是我们还没有把它完全规范化,如果找到了恰当的病理学基础,搞清了分子生物学机制,我们就可以把它推广出去。张仲景用这张方应用面非常宽,凡是发热性疾病进入到迁延不愈的状态,反反复复,不能够发汗又不能用下法的时候,就用小柴胡汤。因为很多疾病都能用,所以这个方子的加减很多,而且有很多药都能去掉,人参、半夏、姜、枣、黄芩都可以去掉。当然这里面有两味药不能去,一个是柴胡,一个是炙甘草。这是小柴胡汤的核心, 是它的主药,现在我们的《方剂学》教学喜欢讲君臣佐使,君药往往是一味。是在我们经方中,不能简单地用君臣佐使来考虑问题,像小青龙汤里面的核心药物姜、辛、味,离开这三味药就不叫小青龙汤,不是一味药就能统领全局的。所以我们现在中医有很多理论是需要改革的。临床上这张方治疗各种发热非常有效,就像现在甲流来了以后特别是在月经期的女性,发烧不容易退,反反复复,这种情况小柴胡汤必效。这就是张仲景所讲的“热入血室”。用这个方子退烧的时候,柴胡的用量要大,用5g、10g是退不了烧的,张仲景小柴胡汤柴胡用到多少?半斤,也就是八两,如果按一两等于3g来计算的话,八两就是24g,这是最最保守的换算标准;如果按一两等于15.625g计算的话,那起码要用到100g,所以我们现在的用量是远远不够的,用柴胡退烧最少要30g,而且不是一天吃两次,而是3小时吃1次,一般3次就可以退烧,不管是病毒性发热、细菌性发热,还是肿瘤引起的发热。我认为当时张仲景用的范围最广的不是桂枝汤,而是小柴胡汤。呼吸系统疾病也可使用此方,现在,很多的感冒表现为咳嗽不止,可能是隐匿性哮喘的先兆,或者是慢性支气管炎,我们就用小柴胡加半夏厚朴汤,对这些感冒以后的咳嗽效果非常好。这个在日本已经有了成药,效果比止嗽散不知要好多少倍。另外小柴胡汤在自身免疫性疾病上的作用,同样值得我们关注。有的中年妇女的免疫性肝病,治起来非常麻烦,就是平常疲劳,脸色不好,在体检的时候偶然发现肝功能异常,再进一步监测是免疫性肝病,不明原因,也无从用药,我发现就可以把当归芍药散跟小柴胡汤合用,疗效好,里面芍药的量要大,按照张仲景当归芍药散里面的芍药用到了一斤,所以经方的量也要特别注意,还有年轻女性易患的桥本病,就是甲状腺炎,也属于自身免疫性疾病。这些人也没有什么特殊的症状,有时疲劳,有时食欲不振,有时表现出甲亢的征象,有时也出现甲减的情况,如果确诊以后就可以用小柴胡汤加当归芍药散。我有时候不讲什么辨证,也不需要根据症状去加减变化,只要抓住核心就可以使用。当然不是百分之百有效,但是至少这个方向是正确的,就可以使用。小柴胡汤还有抗过敏的作用。比如过敏性鼻炎的患者,他们总是打喷嚏,一遇风鼻子就塞,就流鼻涕;像我们南京到了5月份梧桐花开的时候,很多人的鼻炎就该犯了,花粉过敏的患者非常多。这个时候就可以用小柴胡汤加五味子、辛夷、生石膏;对于皮肤痒、眼睛痒的患者,可以加荆芥、防风,往往就能解决问题,抗过敏效果非常好。小柴胡汤还能治疗淋巴系统的疾病,像淋巴癌、慢性淋巴性白血病可以用小柴胡汤,但是要加味。一种是配五苓散,一种是加大剂量的连翘,连翘是古代治疗淋巴结肿大的一味重要药物,连翘能够治疗恶疮,中医外科就常常用到这味药。对于甲亢的治疗,可以用小柴胡汤配白虎汤,对于心慌、手抖、汗多、口渴的症状效果很好。还有强直性脊柱炎、风湿性关节炎等等,可以用小柴胡汤加栀子柏皮汤治疗。所以说小柴胡汤是一个“百病良方”。可惜现在我们仅仅用它来治疗感冒,如果张仲景在天有灵的话,他会叹息这么好的方子我们居然不会用。大家知道在日本小柴胡汤用得非常好。在上个世纪70年代,日本的津村顺天堂生产的小柴胡颗粒非常畅销,几乎全民都在吃小柴胡颗粒,但是后来出现 “小柴胡汤事件”,说吃了小柴胡汤以后导致肝功能损害,后来日本一下子不敢再用小柴胡汤。其实这是好方呀!如果你没用准的话会出问题,只要你抓住小柴胡汤 证“往来寒热,胸胁苦满”,一般来说用上去还是比较稳的。但是如果患者出现明显气血两虚证,或是肝肾不足证,你还在拼命用小柴胡汤,当然就会出问题,我们 要深入研究。 四、葛根汤第四我要隆重推出葛根汤。葛根汤在日本是家喻户晓,老人小孩都知道。我们感冒了只晓得用什么康泰克、白加黑,其实葛根汤是治疗风寒感冒的一个好方,很多人感受风寒以后,鼻寒流涕,头昏脑胀,关节酸痛。可以趁热服用葛根汤,汗一出就全好了。葛根汤的功效远非这些,它还有通经的作用。我在高校深有体会,现在女大学生月经失调的太多了,她们经常月经两三个月才来一次,有的干脆闭经,脸色黄暗,汗毛多,上课打瞌睡,精力不集中,一做检查,往往有多囊卵巢综合征。月经不来,人又丑了,她们就着急啊!到处看西医也看不好,她们找我看,我用的就是葛根汤。有的女孩子50天来一次月经,吃了以后就能够提前来,这个方子能催月经,促使排卵,所以我临床经常用。它还能治疗闭经,根据不同的情况,有的要合桂枝茯苓丸,有的要合当归芍药散。有些胖女孩脸上生痤疮,总是退不掉,此起彼伏,疮痘颜色发紫,月经又不来,下肢皮肤干燥,吃了葛根汤加桂枝茯苓丸后,痤疮没了,小腿的皮肤又变得滋润。还有一些胖女孩,闭经,有一点浮肿貌,大便经常拉稀的,我经常合上当归芍药散来治疗。还能治疗不孕,有些人不排卵总是不怀孕,吃了葛根汤以后就能够“调经种子”。葛根汤在妇科治疗不孕不育的作用很值得我们研究。更神奇的是吃了葛根汤以后,脸色可以变白,胸部还能更坚挺,这是我和一个美容界的人士交流的时候得知的。现在报纸上经常有广告说什么手术让女性没有赘肉,更加性感,其实不要做手术的,用葛根汤就可以。对于女性的性欲低下,往往用葛根汤配上甘姜苓术汤会有很好的效果。甘姜苓术汤又称“肾着汤”,这些女性往往都有“腰冷”,冷到什么程度?像坐在水里头一样,而且腰部沉重。《金匮要略》描述说“腹里如带五千钱”,这些女性肉变松了,腰也没力气了,用葛根汤、甘姜苓术汤合方很有效。这个方子还能治疗一些老年女性的尿失禁,很多人不好意思讲,一咳嗽、一着急小便就出来了,用葛根汤加上甘姜苓术汤就能够见成效。我们使用葛根汤的时候要分清体质,葛根汤适用于那些武夫壮士,这些人能喝酒能吃肉,肤色黄暗,一旦出现了毛病会表现为头昏、头痛、腰痛不利、性功能不良,女性也是那种脸发黄、皮肤比较粗有点浮肿的才用,细皮白肉的不能用。因为葛根汤里有麻黄,在使用麻黄这味药的时候,我们要特别强调体质。张仲景治疗一身面目黄肿用过甘草麻黄汤,“黄、肿”,是个客观指标,“黄”是指脸发黄发暗,没有光泽;“肿”是指有浮肿貌,这种情况用麻黄才有效果,如果是个白白瘦瘦的文弱书生,用了后会出汗、心慌、心悸的,所以有这种“麻黄体质”的 人才能用麻黄、用葛根汤、用麻黄附子细辛汤。包括我刚才讲的种种病症,应用这个方子的时候都要考虑体质因素。葛根汤还可以提神,这是我在日本听他们讲大冢敬节时学到的。大冢敬节是日本最有名的汉方大家,他的书可能以后在中国也会出版,他主要用古方来治疗现代的病,他最早是学西医的,因为严重的复发性口腔溃疡久治不愈去看中医,一个老中医给他开了甘草泻心汤,吃了以后口腔溃疡就好了,从此他就研究古方,现在成为日本汉方派的一个代表性人物!他晚年精神不大好了,经常喝饮料提神,喝的是什么呀?葛根汤。喝了葛根汤以后精神特别好。在日本很多青年考试前都要喝葛根汤,因为他们要提高成绩呀,要进入状态就喝葛根汤!葛根汤里的麻黄兴奋作用非常好。据说二战的时候日本军队就服用麻黄制剂,服完之后就兴奋得嗷嗷叫,架飞机去炸美国的珍珠港。现在有很多人经常白天打瞌睡,没精神,晚上又睡眠障碍,黑白颠倒,我干脆给他用葛根汤或者麻黄附子细辛汤,让他白天充分的兴奋。因为没有充分的兴奋,就不会有充分的抑制,这是一个矛盾,兴奋了以后,到晚上就能充分的休息了。我有时还用麻黄跟温胆汤合用,治疗一些精神病人吃镇静药后的副作用,像流口水,无力讲话,眼神呆滞,就是用温胆汤加麻黄兴奋一下,疗效立竿见影,所以麻黄的作用很值得我们研究。我在推测,当年张仲景可能服用葛根汤治疗醉酒的,喝醉酒以后,烂醉如泥,张仲景就用葛根汤。吐的厉害了就加半夏,有的第二天腹泻,就用葛根芩连汤。那么说葛根汤可能对大脑起作用,所以可以考虑用葛根汤来治疗脑梗,治疗一些脑供血不足、颈椎病等等。葛根汤还能治疗面瘫,效果也是不错的。很多人面瘫用牵正散没效,用葛根汤就有效,这是我的第四条经验。 五、桂枝茯苓丸桂枝茯苓丸我用的也非常得手,这是活血化瘀第一方。我们现在讲到活血化瘀总是想到丹参,桂枝茯苓丸的活血效果不知要比丹参好多少倍呢!这张经方应用范围很广,可惜现在只用来治疗子宫肌瘤,这是远远没有用到位呀!古代用桂枝茯苓丸是下死胎的。胎死腹中怎么办?又没有手术,又不会开刀,张仲景就用像兔屎那么大的丸药,让患者吃几粒,吃了以后死胎就会下来,所以这张方又称为“催生汤”,又叫“夺命丹”。桂枝茯苓丸绝不仅仅是下死胎的作用,它也可以治疗瘀血证。我用得最多的就是子宫内膜增生,月经来了20天还是不走,子宫内膜增厚到2cm,西医就说刮宫解决嘛!有人刮了这次,下次又增厚了,还有没有什么好办法呢?我经常用桂枝茯苓丸加大黄。张仲景治疗瘀血证有一个经典组合:大黄、桂枝、桃仁。这三味药下瘀血效果最好,桃核承气汤就有这个组合。我们在古方上加加减减一般都是根据张仲景的组合原则进行。桂枝茯苓丸里面虽然没有大黄,但是有桂枝、桃仁,如果我们加上大黄就与张仲景配伍原则相符。你们不妨试一试,子宫内膜增厚,月经滴滴答答不走的,看用这个方疗效怎样。男性也能用,男性没有子宫,但是有前列腺,前列腺增生啊、肥大啊,就用桂枝茯苓丸治。也可以加大黄,小便不畅通的话,还要加牛膝。小便不畅通、点滴不爽加牛膝效果很好。皮肤科能不能用桂枝茯苓丸?一样可以。我刚才已经提到了,现在大学生的痤疮很多种,有的脸像黄瓜带点刺的,有的脸像菠萝,还有脸上长着剌痘一样的东西,疮头发紫,疮体比较饱满,那是因为有囊泡、结节、疤痕、粉刺,粉头里面又有脓包。这种用桂枝茯苓丸最有效,我用了以后,确实很多就消掉了。女孩子吃了以后月经畅通,痛经没了,皮肤变滋润了,脸上痘痘也消了。男孩子也能吃,我告诉他把说明书拿掉再吃,因为上面写者“专治子宫肌瘤”,很多男生不愿 意吃。对于一些壮实的男人,还要和葛根汤同用,就像《水浒传》里鲁智深那样,熊腰虎背,能喝酒能吃肉的,脸上又有痘痘,就可以两者合用,很有效。皮肤科也可以用来治疗银屑病。因为桂枝茯苓丸可以治疗“肌肤甲错”。“肌肤甲错”是说皮肤像鱼鳞样,尤其到了冬天就变得粗糙、干燥、脱屑。用了桂枝茯苓丸虽然有效,却不容易除根。内科病可不可以用?当然可以。桂枝茯苓丸能治的病太多了,肺纤维化、间质性肺炎,这是医学难题,我发现这些病人的特征表现就是,瘀血,嘴唇紫,舌底静脉显现,胸闷,肚子痛,我就用桂枝茯苓丸加川芎,这是让人置于死地的痛,现在看起来很像心绞痛,治疗上就是用川芎化胸中的瘀血。我曾经用桂枝茯苓丸加川芎治疗了一例肺间质纤维化的患者。他最主要的表现就是胸痛,用药后胸痛症状首先缓解,后来再检查发现肺明显好转,但还没有完全根治,现在还在治疗康复中。这也给了我们一个小小的提示,就是肺间质纤维化是不是可以考虑用活血化瘀的方法治疗呢?另外我还治疗过肺动脉高压,那是个中年男子,人消瘦,两眼发黑,眼圈就像“熊猫眼”一样,一走路就心慌,一动就气喘,一动就昏厥,走快了就会晕倒。西医诊断“血栓性肺动脉高压症”,西医溶栓之后还是没有起色,就说没有办法治疗了,只能这样慢慢耗着吧。后来找到我,我用桂枝甘草汤加上桂枝茯苓丸,再加上大黄蛰虫丸,这些都是经方。桂枝甘草汤治疗心悸,用桂枝茯苓丸除他的瘀血,大黄蛰虫丸就是治疗“两目黯黑”的,而且也能够消瘀血,尤其是血栓,效果很好,因为里面有虫类药。他本来一年要住三四次医院,用了以后连续3年都没有住院,通过前后明显的疗效对比,我们说它是有效的。桂枝茯苓丸还能治疗外科的病症。下肢深静脉的血栓很令患者头疼,腿肿,不能走路,有些人又不想手术,常服桂枝茯苓丸就有效。我治疗过几例,最后患者的血栓可以消除,当然不可能消到干干净净,做B超发现只剩下一个囊壳了。桂枝茯苓丸还能用来治疗糖尿病肾病。经常与黄芪桂枝五物汤合用,同时还要加上几味药,首乌、牛膝、石斛。首乌滋补肾精,牛膝能够引血下行,行下焦瘀血,腰痛、腿痛、癃闭古人都是用牛膝来治疗 的。石斛不是经典药,张仲景没有记载。唐代的方子里面很多都用到石斛,用来治疗下肢痿软,不能走路。而且跟牛膝、桂枝合用的比较多。唐代是中国历史上生活富庶、经济发达的一个时代:那个时候肥人多,像杨贵妃肤如凝脂,体型也非常丰满,那个时代糖尿病叫“消渴病"。所以我们现在研究糖尿病的治疗,一定要研究唐方,这些方子治疗消渴用黄连、天花粉的非常多,还有就是牛膝、石斛。后来我发现石斛是保护血钾内壁的,对于糖尿病下肢血管损害,下肢神经损害引起的两腿 无力、麻木、腿疼很有效。我们经常加石斛治疗口干,缩小了它的使用范围。其实口干也是糖尿病的一种症状嘛!治糖尿病肾病我还常用到四味药,石斛、牛膝、赤芍、丹参,各30g。我称之为“四味健步汤”,就是让他健步如飞的意思。桂枝茯苓丸合黄芪桂枝五物汤,加石斛、牛膝、丹参,是个好方子。我 们江苏省连云港有一个制药公司叫做“康弘制药”,他们开发的桂枝茯苓丸软胶囊说只是治疗子宫肌瘤,我说这不对,桂枝茯苓丸是活血化瘀的第一方啊!它的应用范围就像我刚才提到的一样,不仅仅是治疗子宫肌瘤的,这个方子,我们用的很不够,希望大家能够重视起来,但是用桂枝茯苓丸要分清体质,因为它治疗的不是一个局部的症状,更不是一个单纯的疾病,所以我们说是一种体质,叫桂枝茯苓丸体质,概括一下主要有三大指征,第一个是面症,要看他的脸是不是桂枝茯苓丸的脸,脸的特点是紫红,还有紫红色的痘痘或者是紫红色的鼻子,嘴唇紫红,舌头暗红,有的还脱发,这都是由于瘀血引起的;第二个是腹胀,我们一定要摸肚子的,桂枝茯苓丸证的部位不是在心下,而是在少腹,在脐周围两少腹部按压,往往有压痛,医生指间有抵抗感,充实感,甚至有的可以摸到一种条索状的东西,张仲景提到过少腹急结,这是瘀血表现的一大特点,这些都可以通过腹诊认清楚;第三个是腿症,腿是一个发现疾病、治疗疾病的重要场所,因为很多湿气瘀血都聚集在下面,桂枝茯苓丸证的腿皮粗糙,脱屑,像鱼鳞一样,毛孔粗,皮肤颜色发暗,腿毛多,有的还会出现溃疡,下肢静脉曲张,脚上有很多鸡眼,脚底皮肤干糙开裂,再问这个患者有什么感觉?腿痛抽筋,腿发软,间歇性跛行,再按一按腿,浮肿,这就是桂枝茯苓丸的脸、腹、腿,这三大指征也不是都出现的,有的偏于脸,有的偏于腿,当然,还有一些全身症状,如失眠头痛,容易情绪激动等等,这些对于正确使用桂枝茯苓丸很有帮助,因为桂枝茯苓丸的服用不是三天五天,有的药服用三、五个月,所以体质的判断非常重要,这涉及一个安全用药的问题,现在桂枝茯苓丸的体质越来越多,这与我们的饮食结构、缺少运动是有关的。 六、五苓散五苓散和小柴胡汤一样,是我们临床上应用非常广泛的一张方药。他治疗的疾病是什么?就是五苓散病,中医讲是蓄水证。就是过多的水在体内蓄积,排不出去。我想总有一天,蓄水综合症,要写入到医学大辞典里。现在的疾病诊断都被西方垄断了,我们中国人自己的东西没有写进去,五苓散证有几个特点?第一个是口渴;第二个是吐水,有的人肚子里头有咕噜咕噜的水声;第三个是腹泻,严重的一天三次以上,少的一天两次而且大便不成形;第四个是,它会出现一些神经症状,头痛、头晕、眼花等等,这些特点就形成了五苓散的四大指征。很多医生看到患者口干,不断喝水,就给他用麦冬、生地、沙参,结果越用越糟糕,这就应该注意到患者是不是一个五苓散的体质,四诊里望诊为首啊!病人来了,要看她胖瘦,高矮,肌肉,坚紧还是松弛,面色黄还是白?是烦躁还是抑郁?声音是高亢还是低微?这是我们中医看病最为关键的地方,我想,张步桃先生也擅长望诊术,不然,他不会一天看600个病人,张仲景也是擅长望诊的,他描述的许多症状就是他望出来的,要看一个人能不能用五苓散,看的不是体型,而是脸色,一般来说五苓散体质的脸色会发黄,浮肿貌,有的眼袋很大,舌体胖大,有齿痕,复诊肚子绷硬,但是不痛,里面还是软软的,不像大柴胡汤证那样“心下硬满痛”,患者肚子里往往有水声,往往会说我口渴又不能多喝,喝多了肚子胀,有时会吐出水来,这种情况用五苓散就非常有效,现在这种 体质非常多,原因是现在人缺少运动,食物中的添加剂太多,喝酒没有节制,高营养食物摄入过剩,所 以脂肪肝很多,用五苓散治疗脂肪肝就非常有效,方法就是把五苓散打成粉,按照张仲景的比例,让病人用大麦粥调服,或者用一般米粥也行,甚至是你泡水泡茶喝 也行,不难喝,尤其是对于五苓散体质,啤酒肚,血脂高,大便稀,头会晕的患者,服五苓散后可以使身体变轻,体重下降,它治疗酒精肝也有效,但是别忘了加一 味药葛根,葛根可以解酒毒,人喝醉酒以后怎么办?就是把新鲜的葛根榨成汁给病人灌进去,灌了以后就能醒过来,喝醉酒以后口干舌燥,也可以喝葛根汁,所以这张方对于现在的病依然有效,五苓散还可以治疗肝病,农村有很多肝病患者是吃不起贵药的,我经常用五苓散打成粉,胆红素高的就加些茵陈,让他们每天吃用麦粥调服,非常的便宜,一个月甚至一两百块钱也非常的有效,我总是希望用最经济的手段来解决问题,因为我们是开方的,不是卖药的,有些肝病患者要适量的配上一点小柴胡汤,叫“柴苓汤”,对乙型肝炎大三阳的患者有效。五苓散加牛膝、麻黄减肥的效果非常好。我有一个病人,是个女孩子,身高1米6,体重80kg以上,非常胖,但心态很好,和男朋友一起来找我减肥,她男朋友倒是很瘦,我看她这是全身的水呀,月经也好几个月没有了,我就用五苓散加麻黄、牛膝。用了以后,她说大便多,小便也多,而且月经也来了,现在体重已经下降4kg了。其实这种肥要比柴胡汤治疗的那种肥好减,主要就是水多,利了水就减下来了,五苓散还能够降血尿酸治痛风,加生薏仁可以治皮肤里面的湿疹、扁平疣,还能治疗女性找不出原因的头痛。张仲景的剂型是有它的道理的,他用散剂我们就用散剂,那么五苓散有没有效果?当然还是有效果,只不过浪费药材了,包括五苓散每味药的计量,现在研究也是最科学的,至于张仲景当时如何想出如此配比药物,我也说不清楚,所以五苓散是很值得我们深入研究的。 七、温胆汤温胆汤是壮胆第一方,只要是病人由于过度惊吓的,就用温胆汤,现在有一种病叫PTSD,就是创伤后应激障碍,“911”事故后,很多美国人得了PTSD,他们总是恐慌睡不着觉,不断重现当时双峰大厦倒下来的场景,然后工作无法进行,记忆力下降,成天哭泣,晚上做噩梦,食欲不振,恶心呕吐,血压增高,心跳加快,这就是一个创伤的应激障碍,温胆汤很有用,汶川大地震以后,我在我的经方沙龙网站上登录抗震救灾的经方,其中就有温胆汤,温胆汤虽然不是张仲景的方,但是里面却有张仲景方的影子,小半夏加茯苓汤,这张方能够治疗地震以后的创伤应激障碍,广东省中医心理睡眠科的李艳主任就用温胆汤合柴胡加龙骨牡蛎汤成功的治疗了很多汶川地震过来的灾民,对于创伤应激障碍这类疾病,很 多人不会治,他们都以为是心血亏虚,用天王补心丹、柏子养荣丸、归脾汤都没有效果,其实就是吓破了胆,直接用温胆汤就有效,甚至有些人心梗以后装了支架,虽然灌注已经非常好了,心电图也没有异常,但是病人依然感觉到心慌、心悸、睡不好觉,心血管专家没有办法就来找我,我说,这个病人心脏的伤口已经愈合,但是心灵的创口还没有愈合,当患者得知得了心梗后就已经吓出毛病来了,所以要用温胆汤,它吃了以后睡眠能改善,头晕也没有了症状,很快症状就缓解了,所以说温胆汤是好方,不是经方胜似经方。有很多人胆子小,甚至一个人不敢乘电梯,电梯上升他也害怕,不敢独自在黑暗的房间里面,还会出现幻听、幻嗅,这种就是温胆汤体质,当然有幻觉的时候要排除脑内肿瘤或是精神分裂症,不过温胆汤也是治疗精神分裂症的常用方,很多精神分裂症的病机是痰迷心窍,说到痰迷心窍,江苏有个医生开了 一个精神病院,他除了用一些化痰方以外,还特别强调用吐法治疗精神病,这点与“金元四大家”中张子和的学术观点相同,他用吐法配合化痰药来治疗精神病,效果非常好,我也深有体会,治疗精神病的时候经常用温胆汤再加上一些催吐的药,把病人的胃液吐出来最好,吐完之后就会神清气爽,如果吐不出来,流点眼泪,鼻涕吐些口水也行,这都是化痰涎的方法,一些焦虑性的神经症或是臆想症的患者总是静不下心,焦虑、恶心、头晕,用温胆汤加上栀子厚朴汤有效,还有一些六七十岁的老奶奶,经常这里不舒服,那里也不舒服,头晕胸闷,我经常用温胆汤加上酸枣仁汤,病人吃的非常舒服,不管是高血压病也好,还是冠心病也好,吃了以后症状都能缓解,最有意思的是温胆汤它还能治疗“白大褂综合症”,什么是“白大褂综合症”?很多人被怀疑是高血压,回到家里血压正常,但是一到医生那里血压就高,这个就是典型的白大褂综合症,这种情况下用温胆汤就可以把血压降下来,如果舌苔黄腻口苦烦躁,就加些黄连,黄连温胆汤,效果更不错。八、四逆散四逆散,不是四逆汤,药物组成是柴胡、枳实、芍药、甘草,四逆散专治四肢冷,四肢冰冷,不一定是阳虚,现在很多人都有手冷,情绪紧张的时候就更严重,你不要以为是阳虚,这是阳气郁结,心理压力在躯体上的反应,老年人手的温暖,因为他们激动不起来,没有激情了,四逆散能够缓解心理压力,让躯体得到放松,所以说这是释放心理压力的方法,我用的最多的是四逆散加上半夏厚朴汤,用来治疗肠道应激综合症,现在这样的患者很多,有些同学考试的中途会上厕所,他并不是想作弊,而是心理压力太大了,有的人要出门了就会肚子痛,要上厕所上过之后就好了,这些都是因为紧张引起的,这种情况,用葛根芩连汤、四神丸都没有效果,就是用四逆散加半夏厚朴汤,非常简单的方法,我称之为八味解郁汤, 因为四逆散四味药再加上半夏、茯苓、厚朴、苏梗,所以叫八味解郁汤,还有一些神经症患者经常这里那里不舒服,喉咙里总觉得堵着一个东西很难受,肚子又胀又痛,做检查又没有什么病变,就可以用五苓散来治疗,还能治疗小便不出来的症状,这些患者上小便的时候,战战兢兢,还要把人全赶走,把自来水龙头打开,听到了流水声,小便才会出来,就可以用四逆散治疗,这个方法是我受范中林的启发。范中林是四川著名经方家,他有一本书叫《范中林六经辨证医案选》,有一个小学教师,她小便次数非常多,一天要二三十次,致使成天不能睡觉,小便疼痛,我们遇到这种情况经常想到八正散,或者是清热解毒的方法治疗,但范老先生用的是四逆散加桔梗。仔细想来很有道理,四逆散是治疗里急后重的,这个里急后重既可表现为后阴,也可以表现为前阴,前阴的里急后重,就是小便次数多,却排不顺畅。后来我就用四逆散治疗那些尿频尿急而又紧迫不出的患者,很有效,有的时候伴有尿路感染的情况,就加猪苓汤,猪苓汤是治疗淋证的第一方,当小便疼痛有出血的时候,猪苓汤最有效,不用加减,每味药各15克,煎出来的味道就像咖啡牛奶没放 糖,阿胶化在里面很好喝。如果是尿路感染、膀胱炎、尿路结石,用四逆散合上猪苓汤也可以用,如果是老太太的尿失禁,小便有刺激症状,就用四逆散合甘姜苓术汤,也就是刚才讲过的肾着汤,如果再不行的话,我喜欢加点麻黄,四逆汤加甘姜苓术汤再加麻黄治疗老妇的尿失禁也很有效,现在还能用来治疗溃疡性结肠炎,我曾经用四逆散加上桂枝茯苓丸治疗溃疡性结肠炎,对那些痉挛性的疼痛用四逆散来解痉、放松,可以很好的缓解疼痛,学好四逆散,想当名中医也不难,因为有很多疾病都是由于心理压力过大导致的,所以现在出现的频率很高,我在临床上用的最得手的方子就是四逆散,因为那个时候我们学校和省中医院的疾病研究方向是不同的,他们的医生都是专科研究,像心血管和消化科等等,我们学校的老师呢研究的是大内科,大内科的病人大部分是神经官能症,病人治得多了,久而久之就发现四逆散和半夏最有效,发现四逆汤就是治疗神经官能症的良方。九、半夏厚朴汤刚才已经提到半夏厚朴汤专治感觉异常,张仲景用它来治疗“咽中如有炙肉”,就好像喉咙里有一块烤肉,但是你要注意,这里好像有,其实是没有的,所以说这是感觉异常,现在我们把它放大,凡是所有的感觉异常都可以用半夏厚朴汤,临床症状多种多样,包括感觉脖子是硬的动不了,或者是腰痛,查查各方面都正常,而且皮肤滋润,精神饱满,就是我在你面前喋喋不休说个没完,服了半夏厚朴汤后,这些症状往往能够迎刃而解,它可以和很多方子合用,例如合上四逆散,我叫八味解郁汤,用半夏厚朴汤加栀子、枳壳,这就是和栀子厚朴汤合用,我在栀子厚朴汤基础上加上连翘、黄芩,也是八味药,用来除烦,我称之为,八味除烦汤,这个方子在前面已有论及,我这里就不多讲了。十、葛根芩连汤张仲景这样描述葛根芩连汤的症状,“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者表未解也,喘而汗出者,葛根芩连汤主之”,在伤寒论中,这是个治疗协热下利的方子,我们把它扩大范围,现在的肠炎、痢疾、糖尿病、腹泻都能够使用,因为黄连、葛根本身都有降糖作用,加大黄、牛膝、肉桂这个方子,也可以应用到糖尿病患者中,同时对一些糖尿病患者出现的牙周炎、脓肿也有效果,还有一些高血压患者,壮实的很,但是颈椎不大好,经常头晕头痛,用葛根芩连汤加大黄,其实就是合三黄泻心汤就可以收到良好的效果。十一、黄连解毒汤 黄连解毒汤,在日本研究的比较多,我们中国虽然文献检索出来的不少,但是临床应用,还不是很多,这张方值得开发,现在日本在经方的开发方面已经进入了规范化、市场化的正轨,相比之下我们中国的开发实在是太少了,经方是这么好的东西却放在那里不开发,我心里很不是滋味,有种说不出来的无奈,古人的经验是无偿的贡献给大家,而现在一些人研究出来的成果却是要保密的,我们应该切实的重视经方研究,临床好多研究都还没有搞清楚,却整天做老鼠实验,拼命的搞机理研究,所以我要借这个机会呼吁大家多实践,多交流,经验是需要交流的,不搞经方运用交流是没有出路的,而且必须无私,要毫无保留,哪怕你说错,也没有关系,只是不要搞得云里雾里,大家都听不懂你在说什么,所以讲理论容易,讲经验最难,我不讲理论,只讲经验,希望你们多实践认证,把更宝贵的经验与大家分享。十二、当归芍药散下面我还要说说当归芍药散,当归芍药散是一张养胎调经方,它主治妊娠腹痛,是我国古代用于围产期的一张主要方,胎漏可以用,胎位不正也可以用,对于胎位不正的治疗,七个月左右的时候就可以开始用,用过之后胎位不正就可以转过来,不需要做什么膝胸卧位,它不但能转胎,而且还能养胎,胎儿不长的或是发育不好的,常服当归芍药散能使小儿健康发育。我有一个学生的姐姐是高龄产妇,38岁才怀孕,怀孕以后肚子痛,而且胎位不正,我就给他开当归芍药散,当晚就觉得肚子动一下,好像是胎儿头转动,从此就再也不痛了,后来一直吃,生出的孩子非常聪明可爱。现在的年轻妈妈太谨慎了,一点药都不肯吃,一些医生也不敢用这个方,因为人家说方药里面有当归、川芎吃了会把胎儿打下来,其实对于那些经常流产的、胎位不正的、胎儿发育不良的母亲,用这张方,还是非常好的,对于一些月经不调的女孩子,一下子一个月来了两次,下个月又不来,我用这个方法很有效,或者是中年妇女中年女性脸上起的黄褐斑,我就用这个方子打粉,按古法冲服,当然古代有黄酒,我就用葡萄酒,都是美容的,有的人喝酒不行,我就要他们用酸奶调服,光明牌原味酸奶,调服以后就没有药味了,如果用开水冲服,会有的细粉呛在喉咙里不舒服,用酸奶,就没有这个问题,你们不妨试一下,只要经常服用,脸上肌肉又会变得紧了,面部有光泽了,如果你再加点粉底的话,那就又回到20多岁了,所以这是张美容方。十三、温经汤我的病人70%是女性,因为她们喜欢吃药,所以她们往往比男性长寿,中医很多的方药都是为女性准备的,虽然我是看内科,但是妇科的病症也要研究,文章就是专治女性毛病的方子,它可以治疗妇女更年期的各种病症,很多女性原来是艳如桃李,到了更年期马上就干瘪消瘦了,睡眠也不好了,原来肠胃是很好的,现在也经常胃痛,大便也不正常,手也很毛糙,有很多毛刺,人也很烦躁,总是担心自己是不是得了绝症,这种就是温经汤体质。广东省中医院心理睡眠科的李艳,温经汤用的精的不得了,量也大,吴茱萸用到十几克,吴茱萸很苦啊我一般只用六克,她是用大量的红枣、生姜来调味,已经治好了无数个病人,我用温经汤治过很多更年期久泻的病人,就是病人用理中汤没有效,用归脾汤也没有效,最后温经汤很快就止住了,温经汤,更重要的是能让女性手滋润,当雌激素下降以后,手掌皮肤就开裂,有些主妇就抱怨是经常洗碗用了洗洁精造成的,其实罪魁祸首是体内荷尔蒙水平降低了,用了温经汤,会使这些人嘴唇红润,而且还能增肥,女性到了一定的年纪就不能够减肥,一减肥马上就变成老太婆,温经汤就是我们东方的雌激素,是一个千古美容良方,他能够还女性魅力,我们江南一带非常盛行膏脂药,我就把温经汤按照二十几剂汤剂的量熬成膏,加桃仁芝麻桂圆冰糖或者麦芽糖,甚至放点鹿角胶,患者每天早晚各一勺开水冲服,既可口又美颜,深受女性的欢迎,你们可以自己做,并不复杂。在张仲景那个年代,女性的地位很重要,他们是提供人力资源的源泉啊,那时战事频繁,女同胞就要多生,前提是要怀上还要保得住,实际上是三个方子解决三个问题,吃了温经汤以后,秀发容颜,唇荣齿润,体态丰满,就很容易能够怀孕,怀了孕以后要养她呀,用当归芍药散,但是战事纷乱,百姓经常逃荒,女性跌扑摔倒了,胎死腹中,怎么办?这就是要用到刚才提到的桂枝茯苓丸了,所以研究方向的前提是研究作者生存的时代,这些是非常有趣的。十四、芍药甘草汤芍药甘草汤是一张小方,只有芍药甘草两味药,但你不要小看张仲景的小方,他们都是很有道理的,芍药甘草汤原本用来治疗脚挛急,但是现在我们可以用来治疗所有挛急的毛病,甚至是看似不挛急的毛病,我这里有个奇怪的经验,治疗胆汁淤积性肝硬化,临床上很棘手,黑疸,黄疸持续增高,不好治,我治疗过一个胆汁淤积性黄疸的女性患者,周身发痒,每天都要用热水捂,不管用,又用手抓,浑身都是抓痕,找我看时,我发现这个人非常瘦,一天一到晚上就脚抽筋,而且大便干结如粒,她前面已经吃了几年的中药,效果不明显,我想这正好符合芍药甘草汤的特点,我就用了三味药,赤芍60克,白芍60克,甘草10克,这个方子一共几块钱,她将信将疑,但是也是走投无路了,就试着吃吃看,结果吃了以后皮肤就好转,后来体重也增加,肝功能好转,她这个方还在吃,并且到处讲,说:“黄教授三味药就能解决问题,这是神医。”我后来也和西医院的西医讨论过这个问题,他们研究胆汁淤积性肝硬化,认为是患者的毛细胆管平滑肌处在痉挛的状态,胆汁排出受阻引起的。芍药甘草汤有解痉缓急的作用,可能缓解了毛细胆管平滑肌的紧张状态,所以有效,我把这个小经验告诉大家,大家可以试着用。十五、三黄泻心汤加四逆汤这是个合方,刚才讲麻黄附子细辛汤,配上黄连解毒汤,治疗类风湿性关节炎,关节痛,而这个四逆汤加泻心汤,附子、干姜、甘草、黄连、黄芩、大黄,可以治疗中老年男性的胃病,这是男性很壮实,平常应酬又比较多,很多都是老总啊、高官啊、胃病犯了会疼的要命,对这些人用呀我喜欢寒温并用,三黄泻心汤合上四逆汤, 有时还要加肉桂,病人吃了以后很舒服,腹胀腹泻,胃里烧灼感都能够得到缓解,这其实就是附子泻心汤的一张变方。十六、半夏泻心汤讲到胃病,我不得不提的半夏泻心汤,这是治胃病的专方,尤其是伴有幽门螺旋杆菌,感染的慢性胃炎,像浅表性胃炎、萎缩性胃炎、糜烂性胃炎等等,用半夏泻心汤就有效,而且是原方不要加什么蒲公英、白花蛇舌草,如果硬要加减的话,加一点肉桂、黄连,合上肉桂往往效果更好,我的老师治疗胃痛有个经验,就是见到胃痛不要就想着佛手、香附、良姜,而是要看看他的喉咙,如果喉咙通红,说明肺胃有火,可以加栀子泻火,如果大便里面有一点血,化验检查有隐血,做胃镜提示胃黏膜糜烂了,加一点炙大黄,其实就是三黄泻心汤的合方,这些方子有效,但是问题也来了,太便宜,一付药也就2到3块钱吧,如果都用黄连的话,可能会到五块钱,卖药都不高兴啊,但是老百姓认可,我们一定要把这张方介绍给老百姓,又有效又经济,因为经方本就起源于民间的,他并不是我们医生发明的,而是老百姓创造的,所以经方一定要让老百姓受益,我们做医生的就是要为老百姓解除疾苦,我们也要坚持走经方大众化的道路,要还方于民,同时为了今后的可持续发展要藏方于民,要把方子藏到民家,使平民百姓觉得这个方子很简单很好用。今天就是没有学过医的人听我讲,可能也不会觉得难。陈修园曾经写过一本书叫《医学实在易》,是说医学都是实实在在的,不要把它神秘化、把它控制在某些具有特权的人手上。就像马克思主义也要走中国化的道路,中国化的道路就是大众化。经方也要大众化。我一直强调拒绝玄虚,回归临床,回归平实。我通过网络认识了很多民间高手。有一个网名叫“沙丘沙”的人,真名叫姜宗瑞,是河北广中县的一个农民,他一面农耕一面看病,并且写了一本书叫《经方杂谈》, 我看了以后,觉得他真的可以到我们学校来当副教授。他很多的方药都是严格地按照张仲景用量、配比,临床病案记载得非常详细,这才是真正的经方家。而现在的高校,中医的学习严重脱离临床,而且不重视经典学习。我也想借助民间的力量,将经方推广发扬,希望广大的临床医生重视经典,研究经典。
柔痉陈,男,56岁。患病为肌肉萎缩。反映在后背及项下之肌肉,明显塌陷不充。尤为怪者,汗出口渴、肩背作痛,两臂与手只能紧贴两胁、不能张开、亦不能抬举,如果强行手臂内外活动、则筋骨疼痛难忍。切其脉弦细,视其舌质红、舌苔薄。刘老辨为脉细、舌红、口渴为阴伤津少之象;肩背作痛、肌肉萎缩、筋脉拘急不能伸开,则为太阳经脉感受风邪,日久不解,风阳化热,伤及阴血所致。《金匮》云:“太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉,栝蒌桂枝汤主之”。桂枝15g、白芍15g、生姜10g、炙甘草10g、大枣12g、栝蒌根30g连服十余剂,诸症皆愈,肩背肌肉充盈。病家惊讶以为神。[按语]本方栝蒌根剂量重用至30g,取其润燥解渴,大滋肺胃之阴,一制桂枝之温,一治津液之约。仲景治口渴,惯用栝蒌根而不用他药,以栝蒌根甘酸而润,化阴生津止渴,则为其所专也。痰阻经络冯,男,58岁。患者左臂疼痛、不能抬举,曾服祛风通络之药数十剂,病情有增无减。咳吐痰涎、头晕、言语不清、大便偏干、舌苔黄厚而腻、脉滑按之有力。辨为痰火内阻,经络不利,兼有胃气上逆。疏方:半夏20g、枳壳10g、茯苓30g、风化硝10g(后下)、黄连10g、黄芩10g、竹沥水三大匙、生姜汁一大匙服三剂,而痰涎大减、大便畅通、言语清晰,左臂痛止、能高举头上。因此症为内火生痰,为防其复发,又与黄连解毒汤三剂,嘱勿食肉,臂痛从此而愈。[按语]本案为火动生痰。《玉机微义》说:“夫痰之为病,有因热而生痰者,热则熏蒸津凝而成痰”。火热灼炼津液,化生痰浊,阻塞于肢体经络,气血闭阻不通,故见臂痛不举。便干、脉滑、苔黄厚腻,均为痰火之象。所以治疗决不可使用祛风通络与辛香燥烈之品。否则,火上浇油,必贻害无穷。今用黄连、黄芩、风化硝清热泻火,以撤生痰之因;半夏、茯苓、枳壳化痰利湿,理气和胃;竹沥、姜汁以祛经络之痰。《丹溪心法》谓:“竹沥滑痰,非姜汁不能行经络”也。此方以“指迷茯苓丸”加味,共成清热化痰通络之治,务使火热去,痰浊不生,经络畅通,则臂痛立愈。肩背疼痛(肩周炎)于,男,43岁。1993年11月29日初诊。左侧肩背疼痛酸胀、左臂不能抬举、身体不可转侧、痛甚之时难以行走。服西药“强痛定”可暂止痛片刻,旋即痛又发作,查心电图无异常。某医院诊断为“肩周炎”。病人异常痛苦。刘老会诊时,自诉胸胁发满、口苦、时叹息、纳谷不香、有时汗出、背部发紧、二便尚调。视舌质淡、舌苔薄白;切其脉弦。辨为太阳少阳两经之气郁滞不通,不通则痛也。治当并去太少两经之邪,和少阳,调营卫。方选柴胡桂枝汤加片姜黄。柴胡16g、黄芩10g、半夏10g、生姜10g、党参8g、炙甘草8g、桂枝12g、白芍12g、大枣12枚、片姜黄12g服三剂,背痛大减,手举自如,身转灵活,胸胁舒畅。续服三剂,诸症霍然而愈。[按语]刘老认为,治疗肩背痛当抓住太阳、少阳、督脉三经。肩部为少阳经,肩痛多用小柴胡汤和解;背部为太阳经,背痛可用桂枝汤治疗。久痛入络者,其血必结,可加片姜黄、桃仁、红花、川芎等药活血通络止痛。若背痛连及腰部,头身困重而苔白腻,妇女兼见白带量多者,常用羌活胜湿汤而取效。案中所用之方为小柴胡汤与桂枝汤合方,叫做“柴胡桂枝汤”,以小柴胡汤和解少阳经中之邪,以桂枝汤解肌调和营卫,以解太阳经中之邪。临床上,刘老常用柴胡桂枝汤治疗以下几种疾病,疗效较佳:(1)慢性肝炎、早期肝硬化:证见肝脾肿大、腹胀、胁痛如刺、面色黧黑,舌质紫暗、边有瘀斑,脉来沉弦。化验检查见A/G倒置、TTT增高者。常用本方去人参、大枣,加鳖甲、牡蛎、土元、茜草、红花等软坚化瘀之品,坚持服药一两月,每收良效。(2)肝气窜证:患者自觉有一股气在周身窜动,或上或下,或左或右,或前或后。凡气窜之处,每有疼痛和发胀之感。若以手拍打痛处,还可见嗳气、打嗝,其后症状缓解。本证以老年妇女较多见。(3)风痹挟有肝气郁证:风湿性关节炎肢体烦痛的同时,兼见胸胁苦满,或胁背作痛者,而有很好的疗效。腰腿痛迟,男,50岁。其病为腰酸、两足酸痛、恶寒怕冷、行路则觉两腿发沉。切其脉沉缓无力;视其舌硕大、苔则白滑。沉为阴脉,属少阴阳气虚也;缓为湿脉,属太阴脾阳不振也。本证为《金匮》所述“肾着”之病,为疏:茯苓30g、白术15g、干姜14g、炙甘草10g此方服至第十二剂,则两足变热、恶寒怕冷与行路酸沉、疼痛之证皆愈。[按语]本案腰痛腿沉怕冷,与“肾着病”相符。《金贵要略·五脏风寒积聚病脉证并治》说:“肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中……病属下焦,身劳汗出,衣裹冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之”。本病病因为脾阳不运,寒湿痹着于腰部所致,其病变部位并不在肾之本脏,而在肾之外府。临床以腰以下寒冷疼痛为特点。所以再治疗上不必温肾以祛寒,而应[火+奥]土以胜水。本方重用干姜配甘草以温中散寒;茯苓配白术以健脾除湿。待脾健湿去寒解,经脉畅通,肾府不受寒湿所侵,则诸症自愈。髋关节痛(双侧股骨头缺血性坏死)杨,男,33岁。病始右腿髋关节疼痛,行走困难。二个月后,左腿亦开始疼痛,不能步行。腿部肌肉有明显萎缩现象,并伴有两腿抽搐拘急。经某医院检查,诊断为“双侧股骨头缺血性坏死”,建议手术治疗。患者顾虑重重,经友人介绍,请刘老诊治。视舌质红绛、脉来弦细。刘老辨为阴血虚少,筋脉失养,血脉不利之证。治以养血柔筋,缓急止痛。乃用芍药甘草汤:白芍24g、炙甘草12g三剂后,疼痛、拘急大减。转方用仙方活命饮疏通经络血脉,并解毒止痛:当归10g、赤芍10g、花粉10g、甘草节10g、丹皮10g、乳香10g、没药6g、双花12g、川芎10g、浙贝6g、陈皮6g、炒山甲珠10g、皂刺6g服七剂,疼痛进一步减轻。刘老又改用赤小豆当归散与芍药甘草汤两方交替服用。二个多月后,患者再诊,已能弃杖行走。医院复查X线片显示:两侧股骨头血流运行通畅,恢复正常。[按语]本案的治疗,刘老先辨出下肢拘急疼痛,为阴血亏虚,筋脉失濡,治用滋养阴血,缓急止痛的芍药甘草汤;阴血既充,再予通利血脉,活血化瘀的仙方活命饮。又继用芍药甘草汤与赤小豆当归散交替服用,颇为巧妙,不但缓急止痛,又能利血脉而清筋脉湿热毒气,故能药到病除。髋关节痛(股骨头坏死)关,男,12岁,住河北易县。1994年1月26日初诊。患儿两年前左侧髋关节疼痛,经当地医生针灸治疗未效。近半年来疼痛加重、左腿无力、走路跛行、大腿向外侧活动受限,特来京诊治。X线检查诊断为“左侧股骨头无菌性坏死”。患儿体格瘦弱、面色苍白、舌质淡、苔薄白、脉弦细。辨证为气血两亏,肾气不足而使骨骼失养所致。治则:益气补血填精。为疏:十全大补丸加味:当归15g、白芍15g、熟地30g、川芎10g、党参12g、茯苓20g、白术10g、炙甘草10g、肉桂3g、黄芪20g、鹿角胶10g服药十四剂,髋关节疼痛减轻,家长欣喜要求带药回家治疗,遂用上方加补骨脂10g、枸杞10g。又服二十剂,嘱服完后复诊。患儿半年后方来复诊,家长一直按上方服药,现行走正常,髋关节已不痛,X线检查左侧股骨头未见异常,遂告病愈。[按语]“股骨头坏死”属临床疑难大证,综观本案脉证,实由气血双亏,肾精不足所致。肾藏精,主骨,生髓;脾主四肢,为气血生化之源。盖骨骼之生长发育,一赖先天肾精之充盛,二借后天气血之供养。若肾精不足,气血亏损,先、后天俱亏,则可使骨骼发育迟缓痿软、易折、畸形或坏死。气血因虚而运行迟滞,故可见疼痛。治当益气养血,填精补髓。益气首推“四君”,养血莫如“四物”。本案用“十全大补汤”治之,乃《内经》“奇之不去则偶之”之意。加鹿角胶、补骨脂、枸杞子等药,以补肾中之精髓。待气血渐盛,精髓充盈,骨骼得养,则其病自能渐愈。本病痊愈较慢,服药应坚持不懈,否则影响疗效。尾骨疼痛(骶骨骨裂)何,女,26岁。1993年9月15日初诊。四个月前因下雨路滑跌倒在地,损伤尻尾。拍X线片提示为“骶骨骨裂”。现尾骨疼痛较剧、不敢坐椅子、行走时疼痛加重、甚至不能平卧。伴见月经量少、小腹发凉、两腿沉困,舌质紫暗、边有瘀点,脉弦细而涩。血瘀气滞,不通则痛,宜活血化瘀,行气止痛。为疏血府逐瘀汤如下:当归15g、生地10g、赤芍15g、川芎10g、桃仁14g、红花10g、枳壳10g、桔梗10g、柴胡14g、牛膝10g、炙甘草8g服七剂后,疼痛大减,舌质转为正常,脉沉弦。瘀血虽去,气滞犹存。转方用“通气散”理气散结止痛:木香8g、沉香8g、延胡10g、炙甘草4g、小茴香10g、橘核10g、荔枝核10g、黑白丑6g、当归12g、红花6g、鹿角霜10g、天仙藤20g、丝瓜络10g服上方十剂,诸症皆愈。[按语]跌打损伤之后,血瘀不散,影响气机的疏通,血瘀气滞,脉道不通,故致疼痛,且伴见月经量少、舌暗、脉涩等症。治当活血行气以止痛。“血府逐瘀汤”实为代表方剂。方中用桃红四物汤活血化瘀;柴胡、桔梗主升;枳壳、牛膝主降,四药合用,斡旋气机,以升降上下之气机;甘草调和诸药。本方以活血为主,行气次之,待瘀血去其大半,又当行气为先。故转方用“通气散”以行气机,散结滞。总使瘀开气行,脉道通畅,则疼痛必止。身痛李,女,25岁。1993年9月29日初诊。患周身疼痛半年,肩、肘、膝关节无一处不痛,西医检查未见明显异常,曾服“身痛逐瘀汤”不效。现周身疼痛、无汗、恶风、心烦、食少,大便干燥、数日一行。月经后期,经来时小腹疼痛。舌质红、苔白、脉弦细小数。此风寒湿痹阻经络关节,兼有里热之证,治宜祛风散寒清热。处方:黄芩10g、黄芪10g、麻黄3g、细辛3g、独活6g 七剂。服三剂,疼痛大减。七剂服完身痛若失,诸症亦随之而愈。[按语]本案为风寒湿邪在表,而内有蕴热之证。可见于素有内热之人,感受风寒湿邪气;或外邪入里化热,又复感于风寒湿等。风寒湿外侵,三气杂而合至,痹阻于经络关节,故见周身关节疼痛;风寒外束,营卫郁闭,则见无汗、恶风等表证。心烦、便干、舌红、脉数,为热蕴于里之象。证属表里同病,寒热并存。故在治疗上就不能象一般寒痹或热痹那样单纯使用温热药或寒凉药,而是要寒温并用,表里同治,拟散外寒,清内热之法。所用方药为《千金翼方》之“三黄汤”。本方善治“中风手足拘挛,肢体疼痛,烦热心乱,恶寒,不欲饮食”等症。方用麻黄外散风寒;黄芩内清里热;细辛助麻黄发散风寒止痛为佳;独活祛风胜湿,善搜体内之伏邪,为身痛之要药;妙在黄芪一味,既能扶正走表益卫气,又能散寒祛湿而驱邪气,况麻、辛得黄芪,则发散有力;黄芩得黄芪,则清热不伤中。一味黄芪能一统寒热。刘老常用本方治疗外寒内热之痹痛,或风寒而有化热之象,其疗效可佳。腿肿闻,女,45岁。1993年10月5日初诊。从臀至腿,肥胖粗大,其肿如象,非常沉重,行步维艰。以手按腿肌肉发胀而不凹陷,兼有带下之患。切脉沉缓,视舌苔黄且腻。刘老辨此证为湿热下注,似肿非肿,气血为之痹阻。用加味苍柏散加减治之:知母10g、黄柏10g、防己12g、木通10g、当归10g、白芍10g、独活6g、羌活6g、苍术10g、白术20g、木瓜10g、槟榔10g二诊:上方服五剂,腿之肿胀见消,变成松软,白带不见。照方又服五剂,则腿肿续见消退,患者感觉身体疲乏为显。转方乃用当归拈痛汤:党参12g、当归15g、茵陈12g、白术12g、茯苓20g、猪苓20g、泽泻15g、防己12g、苦参10g、升麻3g、黄芩6g、羌活6g、防风6g、炙甘草6g、葛根10g、苍术10g三诊:此方连服五剂,两腿之肿胀大为减轻,其脉来软,舌色淡嫩。此乃湿解而脾气未复也。方用:党参15g、黄芪20g、白术15g、炙甘草8g、当归10g、陈皮10g、升麻3g、柴胡3g、生姜3片、大枣7枚、苍术10g、黄柏4g连服五剂,体力大增,停药而愈。[按语]本案腿肿,非为水气内停,乃为湿热下注,痹阻气血所致。故虽肿而按之不凹陷。所见带下、舌苔黄腻、脉沉缓,皆为湿热之证。故治疗本案总以清热利湿,通利气血为大法。加味苍柏散与当归拈痛汤均是治疗湿热下注的代表方剂,但前者用于实证湿热,后者用于湿热挟虚。本案先见,俱为实象,故用加味苍柏散治之。二诊时“腿肿见消”,但“身体疲乏为显”,此兼脾气亏虚之象也,故改用当归拈痛汤治之。本方在大队清利湿热药中伍用党参、升麻、炙甘草等,有补中益气之意也,《医宗金鉴》用于治疗“虚湿热”之证,颇得要义。三诊时,但见脉软舌嫩,此湿热去而脾气不复之象,故再用补中益气汤合二妙散收功。本案治疗突出了抓主症的重要性。痹证张,女,48岁。1993年9月1日初诊。患者双侧膝关节红肿疼痛已有数年之久,下肢活动明显受限,并且每于经期前后则症状加重,并见白带淋漓不断,小便黄短等症。舌红、苔白腻、脉弦而数。刘老凭脉辨证,认为湿热之邪下注,而气血受伤所致,治应清热利湿,补血健脾。选用《医宗金鉴》之加味苍柏散:羌活8g、独活8g、苍术10g、白术12g、生地12g、知母10g、黄柏10g、白芍12g、当归12g、牛膝10g、炙甘草6g、木通10g、防己15g、木瓜10g、槟榔10g服七剂后腿痛减轻,尿已不黄,腻苔去其大半,带下几愈。又疏原方十剂,膝关节痛止,诸症亦随之而愈。[按语]本案为热痹之证。感受湿热之邪,或素体阳胜,感受寒湿之邪入里化热,均可形成本证。正如《素问·痹论》所说:“其热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热”。热为阳邪,其性急迫,侵入人体经络关节之后,与气血搏结,使筋脉拘急,经络瘀阻而发生剧烈疼痛,痛处红肿灼热,且伴有口渴、溲黄、舌红、脉数等症。治疗上一方面要清热利湿,另一方面需活血通经。加味苍柏散方用二术、黄柏、木通、防己、槟榔以清热利湿;当归、牛膝、木瓜活血通经;生地、知母、白芍清热养阴;二活祛风胜湿,使邪从表散。本方清热而不碍湿,祛湿而不伤阴,服之即使湿热去、经脉通、气血和,而痹证自除。本方刘老常用于湿热下注所致的腰、腿及下肢关节疼痛,若湿热较重,可加龙胆草、茵陈以增强其清热利湿之力。
中医诊病的方法,叫做四诊,望闻问切。四诊当中,最主要的,能被大家掌握的,色脉之诊。望色、切脉,这个非常重要。色,叫查,用眼睛观查它的变异。人病了,必有反应,一个是从脉上,一个是从色上,而有所不同。医生
少阳为枢,我的理解是凡病的传变均离不开少阳,这里把少阳的主要生理功能理解为三焦为主更贴切,经云"三焦者,水渎之官,决渎出焉”,所以,我常常将少阳理解为病邪传变的路径,这样比对少阳为枢,对枢机的理解更接近现代人的思维。既然少阳为路径,自然疾病的传变就离不开它了。阳密乃固按:少阳为枢意义宏大,这篇文章解决了我一直以来困惑于心的一件事,就是柴胡桂枝干姜汤的应用,但从此以后,对少阳的理解就基本上完善了。当太阳病要往里传,首先就要经过少阳,这时就是柴胡桂枝汤证;病完全传入少阳,这时就是小柴胡汤证,当然二阳并病我们也用小柴胡汤;如果病往阳明传,出现了阳明经热我们就用柴胡加芒硝汤,出现了阳明腑实我们将用大柴胡汤;如果病邪它想入阴,但还没有入阴,是在少阳与太阴之间,这就是本文讨论的柴胡桂枝干姜汤证。从疾病传变的路径而言,我们能看到的就只有这几种变化,根据六经传变的规律,这里全部概括了。少阳就是一个疾病传变的交叉路口,病从太阳来就是柴胡桂枝汤证,病到了交叉口的中间就是小柴胡汤证;病往阳明走就是大柴胡汤证和柴胡加芒硝汤证;病往三阴走就是柴胡桂枝干姜汤证。这样理解是为完全。刘渡舟教授(1917-2001),为我国已故著名中医学家,北京中医药大学终身教授,首批中医博士生导师。长期从事中医教学、临床和科研工作,临床擅用经方治疗疑难杂病,对经方颇有独到的见解。柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第147条,原文为“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”该方历代均被认为是治疗少阳兼水饮的方剂,但临床应用者寥寥无凡,其效果也不能令人满意。对此,刘渡舟教授探索多年,方阐明其奥妙,并应用于临床实践,取得了神奇疗效,形成独到的经验。现就刘渡舟教授对柴胡桂枝干姜汤的理解与临床应用探讨如下,以飨同道。l 论病机 主张胆热脾寒刘渡舟教授认为,《伤寒论》中少阳为半表半里,是表里传变的枢机,少阳为枢,不仅是表证传里的枢机,也是三阳病传入三阴的枢机。所以少阳病多有兼见证,如少阳兼表的柴胡桂枝汤证,少阳兼里实的大柴胡汤、柴胡加芒硝汤证。而柴胡桂枝干姜汤正是与大柴胡汤证相对的方剂,是少阳兼里虚寒之证。如此,则兼表兼里,里实里虚俱备,少阳为枢之意义才完美。仲景于146条论少阳兼表的柴胡桂枝汤,紧接着在147条论少阳传入太阴的柴胡桂枝干姜汤证,其用意之深,令人玩味无穷。所以,刘老在其《伤寒论十四讲》中云:“用本方和解少阳兼治脾寒,与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明,可见少阳为病影响脾胃时,需分寒热虚实不同而治之。”关于“胆热脾寒”的提出,刘老是从北京中医药大学伤寒教研室第一任主任陈慎吾先生“少阳病有阴证机转”悟而得之。笔者在跟随刘老攻博侍诊之时,刘老曾言,刚到北京中医药大学伤寒教研室任教之时,大家对本方的机理都感费解,陈老言柴胡桂枝干姜汤“有阴证机转”,刘老问何谓“阴证机转”,陈老左顾而言他,不予明言。刘老牢记此言,苦思多年,结合临床,方悟得其理。从此施治于临床,屡获奇效,可见刘老对医道之执着,也反映了刘老悟性极高,不愧为中医之大家。按胆热脾寒对本方主证进行解释,则顺理成章。胸胁满微结,但头汗出,口渴,往来寒热,心烦诸证,均为病在少阳,少阳枢机不利,胆热郁于上所致;小便不利之因,一则少阳枢机不利,影响气化,二则脾阳不足,津液转输不及所致;而不呕则是少阳之邪转入太阴,未影响胃腑之故。仲景虽未明言大便情况,便溏之证在所难免,不言者,病变虽涉太阴,未必影响大便,故曰有“阴证机转”也。此与太阳病提纲证未言“发热”意义相同。2 抓主证 重视口苦便溏刘老临证,主张抓主证,对于柴胡桂枝干姜汤的应用,刘老在其《伤寒论十四讲》中明确指出,本方“治胆热脾寒,气化不利,津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦、或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等证。”然就笔者随诊所见,刘老应用本方,则以口苦便溏为主证。思之,方悟其机理所在。既然是少阳兼太阴之证,当然应该有一个少阳主证,作为病在少阳的证据,又有一个太阴主证,作为病在太阴的证据,方能放胆使用本方。刘老判断病在少阳,以口苦为准。这也是他临床应用柴胡类方的主要依据。刘老曾经说过,火之味苦,然他经之火甚少口苦,惟肝胆之火,则多见口苦,故口苦反映少阳的邪热有现实意义。所以张仲景把口苦作为《伤寒论》少阳病提纲证的第一证。便溏之证,是判断太阴病的主要依据。《伤寒论》太阴病提纲为“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬。”突出了下利为重。所以刘渡舟教授认为,阳明主阖,其大便秘结为实证,太阴主开,其大便作泻而为虚证。在临床上,不论什么病,及其时间多久,凡见到腹胀满而又下利益甚者,应首先考虑太阴虚寒为病,则庶几近之。就笔者随诊所见,刘老对于便溏之证,理解地极其灵活,或为腹泻如水、或为溏泻,甚至大便不成形者,也作便溏而使用本方。学者应以病机为准,灵活掌握,莫拘一证之有无,方能学好中医。3 谈应用 注重药量调整关于本方的临床应用,刘渡舟教授在《伤寒论十四讲》中写道:“余在临床上用本方治疗慢性肝炎,证见胁痛、腹胀、便溏、泄泻、口干者,往往有效。若糖尿病见有少阳病证者,本方也极合拍。”刘渡舟教授初用本方取效,是用于治疗肝炎腹胀。肝炎病人,由于长期服用苦寒清利肝胆之药,往往造成热毒未清,而脾阳已伤,出现肝胆有热,脾胃有寒的胆热脾寒证。临床不但可见肝区不适,口苦纳差的肝胆热郁、气机不疏之证,且常常见到腹胀便溏的脾胃虚寒证。肝胆气机疏泄不利,加之脾虚不运,脾胃气机升降失司,故以腹胀殊甚。又因太阴虚寒,故腹胀多于夜间发作或加重。此时治疗,但清热则脾阳更伤,温脾阳则又恐助热生毒,加重肝炎症状。而刘老则能于经方中选择柴胡桂枝干姜汤治疗该证,并且取得神奇疗效,决非偶然,乃刘老精研经方,感悟而得。余侍师一载,见刘老以此方治病取效者,非止肝炎一病。只要符合胆热脾寒的病机,无论何病,用之皆效。如糖尿病胃肠功能紊乱,往往大便时溏时干,或者数日不大便、或者连续数日大便日数次而泻下不止,治疗极难。用此方治疗则能够调理肝胆肠胃之功能,并用天花粉生津止渴,对糖尿病胃肠功能紊乱或者口渴口苦便溏者,正相合拍。其它如胆汁返流性胃炎、腹腔淋巴结肿大等病,刘老皆以此方治之而获奇效。临床运用该方,当理解方义,灵活调整药物的用量。该方之义,主要以柴胡、黄芩清利肝胆,以干姜、炙甘草温补脾阳,而桂枝则有交通寒热阴阳的作用。临床应用之时,便溏重者,重用干姜,而减轻黄芩用量;口苦重者,加重黄芩用量,而减少干姜用量。若不能掌握药量调整之法,则徒用无益而反受其害,不可不慎。刘渡舟教授对柴胡桂枝干姜汤情有独钟,临床应用频率之高,应用病种之广,取效之神,令我辈叹为观止。此仅就刘老对该方的病机、主证、临床应用的基本指导思想进行了阐述,限于篇幅,不再列举诸多病例,学者若能参透其中机理,则临证取效有何难哉! (文章出处:清阳客栈)----阳密乃固